Primarni sifilis

Etiopatogeneza

Sifilis je infektivna, seksualno prenosiva bolest koju uzrokuje mikroaerofilna spiroheta Treponemapallidum. To je spiralna (12 - 18 zavoja), pokretna bakterija koja se ne može kultivisati na vještackim hranjivim podlogama.Obavezni je tkivni parazit i osjetljiva je na visoke temperature, isušenja i hemijska sredstva.

Sifilis se obicno (95% slucajeva) prenosi seksualnim putem. Može se prenijeti i transfuzijom krvi (krv darovana tokom rane faze), a može se prenijeti i transplacentarno sa inficirane majke na fetus.

Sifilis je javlja po cijelom svijetu. U SAD se javlja oko 10.000 slucajeva godišnje. Stopa sifilisa je viša u urbanim nego u ruralnim podrucjima, a broj slucajeva raste najrapidnije kod muških homoseksualaca. Pošto ljudi mogu ne znati da su inficirani sifilisom, u mnogim zemljama se traži testiranje prije sklapanja braka. Sve trudnice koje prime prenatalnu njegu u Americi podliježu skriningu na sifilis, kako bi se sprijecio kongenitalni sifilis koji nastaje prenosom s majke na novorodence.Sifilis karakterišu epizode aktivne bolesti sa meduperiodima latencije. Aktivne epizode su primarni sifilis (inicijalno razdoblje), sekundarni (rezolutivno razdoblje) i tercijarni stadij (razdoblje destruktivnih sifiliticnih manifestacija). Pošto se dijagnoza najcešce postavi nakon pregleda kožnih lezija, dermatolozi su priznati kao eksperti u dijagnozi i lijecenju sifilisa.

Primarni stadij sifilisa

Nakon infekcije, spiroheta rapidno penetrira kroz intaktnu sluznicu ili kroz mikroskopske dermalne abrazije i, unutar nekoliko sati, ulazi u limfotok i krv i uzrokuje sistemsku infekciju. Takoder se širi i u okolna tkiva per continuitatem. Sifilis je, dakle, od samog pocetka opšta infektivna bolest. U roku par sati od inokulacije u kožu ili sluzokožu T. pallidum se može naci u regionalnim limfnim cvorovima.

Iako je od samog pocetka opšta infektivna bolest, u prvo vrijeme bolesnik nema nikakvih znakova koji bi to pokazali, jer T. pallidum ne luci egzotoksine, a specificna antitijela još nisu stvorena. Medutim, na mjestu ulaska spirohete u kožu ili sluzokožu, razvija se lokalna upalna reakcija.

Neovisno stadiju i lokaciji lezija, primjecene su dvije histopatološka znaka sifilisa: obliterativni endarteritis i mononuklearni infiltrati bogati plazma celijama. Endarteritis je uzrokovan vezanjem spiroheta na endotelne zidove, posredstvom vezivanja domacinovih molekula fibronektina na površinu spiroheta. Rezultujuci endarteritis nakon izljecenja ostavlja formacije ožiljnog tkiva.
Mononuklearni infiltrati reflektiraju hipersenzitivnost odloženog tipa na T. pallidum, a kod izvjesnih pojedinaca javlja u tercijarnom sifilisu ovaj odgovor senzitiviranih T limfocita i makrofaga rezultira gumatoznim ulceracijama i nekrozama. Antigeni T. pallidum indukuju kod domacina produkciju treponemalnih antitijela i nespecificnih reagin antitijela. Imunitet na sifilis je nekompletan. Na primjer, humoralni i celularni imunitet domacina mogu sprijeciti formiranje primarne lezije (šankra) kod naredne infekcije sa T. pallidum, ali su nedovoljni da ociste organizam. Ovo može biti zbog toga što vanjski omotac spirohete ne posjeduje imunogene molekule, ili može biti zbog prilagodbe naniže T helper celija TH1 klase.

Primarni kompleks

Primarni kompleks cine ulcus durum i scleradenitis.

Ulcus durum

Dakle, na mjestu prodora mikroorganizma u sluznicu ili kožu, obicno nakon 2 - 3 sedmice, razvija se upalni infiltrat koji rezultira pojavom male crvene papule, i endarteritis obliterans -mali krvni sudovi bivaju promijenjeni u smislu zadevljanja endotela i fibroblasticke proliferacije, što rezultira slabijom opskrbom papule krvlju koja onda ulcerira. Tako nastaje tvrdi ulkus (ulcus durum) ili tvrdi šanrk, koji je ovalnog ili kružnog oblika, tvrd kao da je od hrskavice, plitak sa oštro definisanim granicama i lagano izdignutim rubovima. Ulkus može biti osjetljiv na palpaciju, ali je spontano bezbolan. Baza ulcera je ravna ili granulirana, prekrivena seroznomutnom sluzi (tzv. slaninasto dno).

Kako se u 95 % slucajeva sifilis prenosi seksualnim kontatktom, to je u najvecem broju slucajeva ulcus durum lokalizovan na genitalijama. Kod muškarca je to najcešce na glansu i prepucijumu , a kod žena na velikim i malim labijama . Moguca je i ekstragenitalna lokacija kod seksualnog prenosa, npr. na jeziku , usni , usnoj šupljini, bradavici dojke, perianalno ili na prstima . Bitno je napomenuti da se ovo obljenje može prenijeti i sa pacijenta na lijecnikam npr. ginekologa, akušera ili babicu. Tada se ulcus durum može naci lokaliziran na prstima ruku.

Ovdje je opisan klasican izgled tvrdog ulcera ali, mnogi sifilisni ulceri nisu "klasicni" ili tipicnog izgleda, i svaki ulcer koji se pojavi na genitalijama mora biti pregledan od strane dermatovenerologa. U atipicne oblike ubrajaju se nekroticni ulkus (duboka ulceracija prekrivena nekroticnim dnom), gigantski ulkus (veceg obima), ili oedema induratum, kada okolno rahlo tkivo, zbog infekcije limfnih kapilara, postane edematozno u tolikoj mjeri da pokrije ulkus gotovo u cijelosti.. Ulcus durum je najcešce solitarni, ali nije iskljucena ni pojava multiplih ulkusa.

Bitno je spomenuti da ulceri koji se javljaju na usnama, cerviksu, analnoj regiji, ili unutar usta, mogu proci neopaženo jer su bezbolni i nisu lako vidljivi.

Ako se ne tretira. šankr tipicno spontano zacijeli u roku 4 - 6 sedmica, što je posljedica lokalne tkivne odbrane. Može ostaviti tanak, malo udubljen hiperpigmentisan ožiljak. Ovo je kraj primarnog stadija. Spiroheta se nastavlja umnožavati u tijelu, ali bez mnogo vanjskih dokaza bolesti do pojave drugog stadija.

Nakon oko sedam dana od pojave tvrdog šankra javlja se oticanje regionalnih limfnih cvorova, koje se prvo javlja na ipsilateralnoj strani, a potom i obostrano. Uvecani limfni cvorovi su palpabilni,velicine lješnika, tvrdi, bezbojni, pokretljivi. Naziv scleradenitis potice od tvrdoce uvecanih limfnih cvorova.

Dijagnostika primarnog stadija sifilisa

Primarni stadij sifilisa dijeli se na dvije faze: seronegativna i seropozitivna faza.

Seronegativna faza

Kako se ovoj fazi organizam domacina još nije stvorio antitijela, serološke reakcije na sifilis su negativne. U ovoj fazi se uz anamnezu i klinicku sliku za dijagnoza sifilisa mora uraditi i mikroskopiranje u tamnom polju. Kao materijal za mikroskopiranje uzima se kap seruma sa dna ulkusa koje je prethodno ocišceno od naslag. Na tamnoj podlozi mogu se vidjeti pokretne spirohete. Ako je ulcus durum prethodno lijecen nekim dezinficijensima ili antibioticima, pa cak i nekim indiferentnim sredstvima kao što je oblog od kamilice, nalaz na T pallidum može biti negativan, jer se površne spirohete, pod utjecajem navedenih sredstava, povuku dublje u tkivo ili bivaju uništene, dok se duboke i dalje nesmetano razmnožavaju.

Seropozitivna faza

Obicno nakon trece sedmice od pojave tvrdog ulkusa, u napadnutom organizmu dolazi do produkcije antitijela na lipoidne antigene. To su reagini ili antilipoidna antitijela koji ne dovode niti do razaranja treponema niti do sprecavanja reinfekcije. Ova antilipoidna antitijela nisu specificna za sifilis, ali se njihovo dokazivanje ipak koristi u ovoj fazi. Reakcije kojima se dokazuju anitilipoidna antitijela su RVK - reakcija vezivanja komplementa (Wassermannova reakcija) i flokulacioni testovi koji su jako osjetljivi. Pošto razliciti agensi mogu dovesti do oslobadanja lipida iz razlicitih celija bolesnika na koja se mogu stvoriti antilipoidna antitijela, moguca je pojava lažno pozitivnih rezultata testova. Lažno pozitivni rezultati javljaju se u nekim fiziološkim stanjima kao što su trudnoca, puerperij, ponekad i menstruacija, te u oboljenjima kao što su infektivna mononukleoza, morbili, varicele, infekcije gornjih respiratornih puteva, infektivni hepatitis, virus pneumonije, malarije, lepra. Zbog toga dokaz antilipoidnih antitijela ne može poslužiti kao apsolutni kriterij za dijagnozu sifilisa.

Diferencijalna dijagnoza

• genitalni herpes simpleks
• balanitis erosiva circinata
• genitalne promjene kod skabijesa,
• mehki ulkus,

Terapija primarnog stadija sifilisa

Sifilis se danas efikasno lijeci antibioticima, kao što su penicillin G benzatin, doksiciklin ili tetraciklin (za pacijente koji su alergicni na penicilin). Trajanje tretmana ovisi o obimu sifilisa i faktora kao što su opšte zdravlje pacijenta.

U terapiji sifilisa primjenjuju se dvije sheme lijecenja: klasicna šema koja podrazumijeva diskontinuirano lijecenje kurama penicilina koje se ponavljaju u odredenim vremenskim razmacima, i šema jednokratnog kontinuiranog lijecenja.

Sifilis u trudnoci: Kao lijek izbora preporucen je penicilin. Tetraciklini se ne smiju koristiti buduci da su toksicni za fetus, a eritromicin može biti neuspiješan u sprecavanju prenosa kongenitalnog sifilisa na fetus. Individue alergicne na penicilin bi idealno trebale biti desenzitivirane, a onda lijecene penicilinom.

Nekoliko sati nakon tretmana ranog stadija sifilisa, pojedini pacijenti mogu imati takozvanu Jarish-Herxheimerovu rekaciju, koju uzrokuje imuna reakcija na raspadne proizvode treponema. Simptomu ove reakcije ukljucuju:
• groznicu
• visoku temperaturu
• glavobolju
• nauzeju
• opštu slabost
• bolove u zglobovima
• bolove u mišicima

Ovi simptomi obicno nestaju u toku 24 sata.

Testovi krvi po izljecenju moraju se vršiti nakon 3, 6, 12, i 24 mjeseca kako bi se osiguralo da je infekcija eliminisana. Apstinencija od seksualnog kontakta je neophodna dok je prisutan šankr, a kondomi se moraju koristiti dok dva uzastopna testa ne ukažu da je infekcija izlijecena. Seksualni partner se takoder treba lijeciti. Sifilis je ekstremno zarazan u primarnom i sekundarnom stadiju.

Prognoza

Sifilis se može izlijeciti u potpunosti ako se dijagnosticira rano i intenzivno tretira.

Komplikacije

CNS je napadnut rano u infekciji; tokom sekundarnog stadija, pregledi pokazuju da preko 30% pacijenata ima abnormalne nalaze u cerebrospinalnoj tecnosti. Tokom prvih 5-10 godina nakon infekcije, u principu oboljevaju meninge i krvni sudovi, rezultirajuci meningovaskularnim neurosifilisom. Kasnije dolazi do oštecenja parenhima mozga i kicmene moždine, rezultirajuci parenhimatoznim neurosifilisom.
• sekundarni sifilis
• tercijarni sifilis
• kongenitalni sifilis
• neurosifilis
• kardiovaskularni sifilis
• sifiliticni meningitis

Prevencija

Promiskuitetne osobe ili osobe ciji su partneri promiskuitetni su pod rizikom.

Apstinencija od seksualne aktivnosti je jedina apsolutna prevencija.

Seks sa zaštitom je sljedeci najpouzdaniji metod prevencije.

Sifilis je bolest koja se po zakonu obavezno prijavljuje.

Literatura

1. Mutevelic-Arslanagic, Naima «Dermatovenerologija», 1989.
2. http://www.dermnet.com/
3. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000861.htm
4. http://www.emedicine.com/derm/topic413.htm

preuzmi seminarski rad u wordu » » » 

Besplatni Seminarski Radovi