Dijabetičko stopalo
1. 1. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA
Uslijed
neregulirane šećerne bolesti dolazi do promjena na krvnim žilama, koje
uzrokuju nastanak dijabetičkog stopala.
„Stanice čovjekova tijela za normalno djelovanje moraju dobivati dovoljno
kisika i hranjivih tvari. Te za život nužne tvari po tijelu raznosi krv
koja protječe krvnim žilama, nakon što je srce - središte krvnog optoka
– potisne u krvožilni sustav. Sustav krvnih žila dio je cirkulacijskog
sustava kojim teče krv iz srca prema periferiji tijela i natrag, tako
da svaka stanica u tijelu dobije primjerenu opskrbu kisikom i hranjivim
tvarima, te se pročisti od ugljičnog dioksida i nepotrebnih proizvoda
metabolizma.“
Arterije odvode krv iz srca prema plućima i prema ostalim dijelovima tijela.
Granaju se na sve manje ogranke te završavaju arteriolama.
Vene dovode vensku krv iz tijela i arterijsku krv iz pluća u srce. Najmanje
vene nazivaju se venule i nastavljaju se na sustav kapilara te odvode
krv u veće vene sve do srca. Pojedine veće vene imaju na unutrašnjoj strani
zaliske koji sprečavaju vraćanje krvi u suprotnom smjeru.
„Kapilare su male su krvne žile koje spajaju arteriole i venule. Posrednici
su pri izmjeni tvari između krvi i stanica u tijelu, te pri izmjeni respiracijskih
plinova u plućima. Dužina, raspored i razgranjenost kapilara različiti
su u pojedinim tkivima. Kapilare su najuže žile , te je stoga i brzina
protjecanja krvi u kapilarama najmanja. Zbog propusnosti njihove stijenke
jedino krv u njima može obaviti svoju glavnu zadaću – izmjenu plinova
i otopljenih tvari.
Arterije i vene često su smještene usporedo. U udovima su velike arterije
smještene duboko uz kosti i uz njih su obično po dvije duboke vene, no
istodobno pod kožom postoje i površinske vene. Stijenke krvnih žila imauj
tri sloja: unutrašnji, srednji i vanjski sloj. „
1. 2. ČIMBENICI RIZIKA NASTANKA DIJABETIČKOG STOPALA
Tablica 1.
Prikazani su složeni putevi nastanka dijabetičkog stopala
Periferna neuropatija uzrokuje čitav niz promjena na stopalu.
Senzorna neuropatija čini stopala ovih bolesnika neosjetljivim na bol.
Poremećaji motorne inervacije uzrokoju atrofiju mišića stopala, uz prisutnu
dijabetičku osteoartropatiju, koja remeti normalnu statiku stopala i stvara
nove točke pritiska, tako da je najčešća lokacija ulkusa iznad glavice
prve i pete metatarzalne kosti, te na prstima. Zbog promjena autonomnog
živčanog sustava, koža stopala je suha, vrlo osjetljiva na mehanička oštećenja.
Neurotrofički ulkusi nastali na ovaj način su bezbolni, okruženi prstenom
hiperkeratotične kože. Dno ulkusa je ružičasto granulacijsko tkivo, uz
jače izražene promjenena krvnim žilama, te nastaju ishemičke ulceracije.
Ovi ulkusi stopala su vrlo bolni, nepravilnog oblika, tkivo oko njih je
nekrotično. Najčešća lokacija ovih ulcusa je dorzum stopala, peta i maleolarna
regija.
Sklonost prema infekciji, težina infekcije i otpornost na liječenje značajno
su izraženiji u bolesnika od šećerne bolesti. Lezije tkiva kod ovih bolesnika
su vrlo pogodne za razvoj različitih mikroorganizama. U uvjetima smanjene
periferne perfuzije, kod potrebe upaljenog tkiva, zahtijevaju i dvedeseterostruki
porast krvnog dotoka u odnosu na bazalne uvijete preživljavanja, te se
količina krvi, zbog cirkulatorne insuficijencije, ne može osigurati upaljenom
tkivu. Nekrotično tkivo je uz lokalnu hipoksiju i acidozu dobra podloga
za razvoj infekcije.
Periferna okluzivna bolest arterija i
bezazlenom ozljedom može rezultirati s bolnim, ishemičkim ulkusom. Često
je, uz neuropatiju prisutna u istog bolesnika. Smanjen protok krvi, vjerojatno
uzrokuje podložnost okluziji kod povećanog biomehaničkog pritiska. Bazalna
membrana malih arterija i arteriola ja zadebljana, kao i endotelne stanice
kapilara no bez posljedica na njihovu protočnost. Terminalne arterije
opskrbljuju s arterijskom krvlju prste stopala. Razmjerno blaga oteklina,
nastala prilikom ozlijede, septičke tromboze i infekcije mogu ih potpuno
zatvoriti.
1. 3. KLINIČKA SLIKA
„ Na temelju dijagnostičkih parametara Meggit i Wagner prikazali
su kliničku klasifikaciju sindroma dijabetičkog stopala, koja se danas
koristi kao osnova za liječenje ovog kompleksnog problema“
Tablica 2. klinička klasifikacija sindroma dijabetičkog stopala
„U okviru kliničke slike sindroma dijabetičkog stopala, vidljive su deformacije
stopala ( kontrakture, deformiteti noktiju, osteoartropatije, itd). Uzrokovane
su u ranoj fazi mišićnom hipotrofijom i slabošću, te kasnijem razvoju
ireverzibilnih promjena u području zglobova stopala. Infekcijske komplikacije
obično su prvi znak periferne angiopatije i neuropatije.
Kako je šećerna bolest progresivni multiorganski poremećaj, neophodno
je načiniti potpunu zdravstvenu evaluaciju takvih bolesnika, prije posvećivanja
lokalnom problemu dijabetičkog stopala.“
1. 4. DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI
U provođenju dijagnostičkih postupaka sudjeluju svi članovi zdravstvenog
tima. Medicinska sestra je ključna osoba koja sudjeluje u provedbi tih
postupaka.
POSTUPNIK ( ALGORITAM ) PRETRAGA :
Laboratorijske pretrage:
Leukogram, crvena krvna
slika, hemoglobin A1C, glukoza u krvi, , C-reaktivni protein, proteini
(procjena anemije, kroničnog infekta, glikemije, regulacije dijabetesa,
proteinemije), ureja, kreatinin ( procjena bubrežne funkcije).
Pri medicinsko – tehničkom postupku, uzimanja uzoraka krvi za laboratorijsku
analizu, medicinska sestra će psihički pripremiti bolesnika. Voditi će
računa o aseptičnom načinu rada. Prije samog postupka uzimanja krvi za
laboratorijsku analizu identificirat će bolesnika, laboratorijske uputnice
će točno i čitko napisati, nakon postupka će epruvete sa uzorcima krvi
označiti. Krv za laboratorijsku analizu mora dopremiti do laboratorija,
te laboratorijske nalaze priložiti u pacijentovu povijest bolesti. Sve
učinjeno mora dokumentirati.
Radiološke pretrage:
„Obavljaju se pomoću rendgenskih aparata u kojima kočenjem brzih elektrona
nastaje rendgensko zračenje. Zrake emitirane iz rendgenske cijevi prolaze
kroz dijelove tijela ispitanika ili se zadržavaju u njima ovisno o gustoći
tkiva , te stvaraju njihovu sliku na florescentnom ekranu ili filmu.“.
Kod pacijenata sa dijabetičkim stopalom potrebno je učiniti rendgen snimke
stopala u najmanje dvije projekcije. Prema indikaciji treba učiniti dodatnu
radiološku obradu.
Medicinska sestra će za ovu slikovnu pretragu psihički pripremiti bolesnika.
Pretraga nije invazivna te će razgovorom sa bolesnikom ukloniti strah.
Bolesnika će u sjedećim kolicima odvesti na pretragu, pomoći mu pri namještanju.
Vodit će brigu da očitane rendgenske slike donese na odjel i priloži u
pacijentovu povijest bolesti, te učinjeno dokumentirati.
Magnetska rezonancija:
Dijagnostička je metoda tomografskog prikaza tijela, pojedinih organa
ili tkiva pomoću magnetskih valova. Izvor magnetskog polja je snažan elektromagnet
koji odašilje jezgre atoma vodika i nekih drugih elemenata, izazivajući
u tijelu ispitanika vlastite radiovalove rezonantnih frekvencija. Na taj
način se stvaraju slojevne slike dijelova tijela s prikazom gustoće vodika,
a time i građa i funkcija organa.
Medicinska sestra će za ovu pretragu psihički pripremiti bolesnika. Pretraga
nije invazivna, te će razgovorom sa bolesnikom ukloniti strah. Bolesnika
će u sjedećim kolicima odvesti na pretragu, pomoći mu pri namještanju.
Vodit će brigu da očitane rendgenske slike donese na odjel i priloži u
pacijentovu povijest bolesti, te učinjeno dokumentirati.
Angiografija:
Dijagnostička je metoda prikaza krvnih žila kontrastnim sredstvima. Indicirana
je prije odluke u rekonstrukcijskim zahvatima na krvnim žilama nogu, kao
i pri procjeni visine amputacije.
Medicinska sestra će osim psihičke pripreme i fizički pripremiti bolesnika.
Večer prije pretrage, bolesnik će se okupati u pjenušavom antiseptiku
i biti natašte od ponoći . Prije samog odlaska na pretragu medicinska
sestra će pacijentu brijati ingvinalnu regiju, te će pacijent potpisati
informirani pristanak za ovaj zahvat. Medicinska sestra će kontrolirati
vitalne znakove i uvesti intravenoznu kanilu. Bolesnika će odvesti na
pretragu u bolesničkom krevetu. Medicinska sestra će pripremiti vrećicu
sa pijeskom koja će se postaviti na mjesto uboda nakon zahvata. Pomoći
će bolesniku da se smjesti na ležaj. Nakon završene pretrage pacijenta
će smjestiti u bolesničku sobu, kontrolirati vitalne znakove, kontrolirati
ubodno mjesto, položaj vrećice sa pijeskom u preponi, promatrati bolesnikov
ekstremitet, boju i toplinu ekstremiteta. Bolesnik mora strogo mirovati
u položaju na leđima, i ne smije pregibati ekstremitet na strani koja
je komprimirana, te će mu medicinska sestra pomoći pri hranjenju i eliminaciji.
Ukoliko će osjećati bol, bolesnik će dobiti propisani analgetik od strane
liječnika. Nakon 8 sati će se odstraniti vrećica sa pijeskom, no kompresivni
zavoji će ostati u preponi do jutarnje vizite. Na viziti će se odstraniti
kompresivni zavoji, a mjesto uboda će se nasprejati antiseptičnim sprejem.
Kolor Doppler:
„Ova tehnika se temelji na fenomenu refleksije ultrazvučnih valova od
reflektora koji je u pokretu (eritrociti). Pomoću nje je moguće utvrditi
dinamiku protoka krvi krozu pojedine organe ili udove tijela.“
Medicinska sestra će psihički pripremiti bolesnika, objasniti da pretraga
ne uzrokuje bol. Pacijenta će odvesti u sjedećim kolicima na pretragu,
pomoći mu pri namještanju na ležaju. Nakon pretrage će otkloniti gel sa
bolesnika papirnatim ubrusom. Pacijenta će vratiti u bolesničku sobu,
voditi brigu da očitani nalaz priloži u bolesnikovu povijest bolesti.
Učinjeno će dokumentirati u sestrinsku dokumentaciju.
Senzoričku neuropatiju je moguće dokazati; „ ispitivanjem osjeta pritiska
Seemes-Weinstein monofilamentom a vibracije glazbenom viljuškom (128 Hz).
Osjet dodira ispituje se s niti pamuka na koži dorzuma stopala. Potrebno
je ispitati i refleks Ahilove tetive.“
Slika 1. Ispitivanje senzibiliteta stopala
1. 5. LIJEČENJE
Liječnik uspostavlja medicinsku dijagnozu na temelju anamnestičkih podataka,
kliničke slike i pregleda, labaratorijskih, ultrazvučnih i rendgenoloških
pretraga. Na temelju svih prikupljenih podataka, odlučuje o metodama liječenja.
Pacijenti sa ovakvom problematikom su dijabetičari, koji su ili slučajno
otkriveni, kad se bolest već razvila, ili nemaju dobro regulirane vrijednosti
GUK- a u krvi.
Medicinska sestra sudjeluje u svim fazama liječenja pacijenta. Dijabetičko
stopalo je kronična komplikacija dijabetesa i liječenje je dugotrajno
i skupo.
Hiperbarična oksigenacija
U barokomori se udiše 100% čisti medicinski kisik, na tlaku okoline većem
od 1 bara ( normalan tlak na razini mora). Primjenjuje se tlak od 2,0
do 2,5 bara u trajanju od 60 – 120 minuta. Tim načinom se brzo dovodi
dovoljna količina kisika u ugrožena tkiva.
„Polimikrobna narav infekcija dijabetičkog stopala s velikom incidencijom
anaerobnih mikrorganizama pojačava ishemiju stopala tako što povećava
potrebe ( potrošnju) kisika u tkivu i smanjuje dotok krvi. Zato infekcija
može nadvladati granični dotok krvi u tkiva, a ponekad može i dobar dotok
učiniti nedostatnim.“ ( 4 )
„Cilj liječenja s HBO2 je povećanje dostave kisika u lokalna ishemička
tkiva sa različitim primarnim i sekundarnim mehanizmima, s ciljem ubrzavanja
cijeljenja rane, ojačavanje protumikrobnih obrambenih mehanizama.“ ( 4
) Liječenje hiperbaričnim kisikom je učinkovito u zbrinjavanju dijabetičkog
stopala, značajno povećava stopu cijeljenja i drastično smanjuje stopu
amputacija.
V.A.C.(vacuum assisted closure) – vakuumom podržano liječenje rane
Počeci V.A.C. terapije datiraju iz 1995. godine. Riječ je o posebnom
uređaju koji stvara negativan tlak u rani ( -125 mm Hg ) i preko posebnih
spužvi, koje se umeću u ranu i oblikuju prema njoj, posebnim sustavom
odvodi sekret iz rane u zatvoreni kontejner u sklopu aparata. Negativni
tlak osigurava optimalnu količinu tekućeg sadržaja u rani, tenziju tkiva
i kapilarni protok u cilju poboljšanja kapilarne perfuzije. Na taj se
način osiguravaju idealni vlažni uvjeti za cijeljenje rane i odstranjuju
devitalizirano (odumrlo) tkivo i bakterije. Rana i spužve prekrivene su
polupropusnom membranom i u cijelosti sterilno izolirane, pa nema mogućnosti
onečišćenja rane iz okoline, čime se sprječava sekundarna infekcija rane
i širenje bakterija iz rane u okolinu, a nema ni maceracije okolne kože
koju uzrokuje sekret iz rane. „ V. A. C. terapija poboljšava perfuziju
tkiva (perfuzija u rani povećana za 30 posto, a u okolnom tkivu za 15
posto), dovodi do stvaranja novih kapilara (neoangiogeneza povećana četiri
puta), stimulira stvaranje granulacijskog tkiva, smanjuje edem, znatno
smanjuje broj bakterija u rani (i MRSA), odstranjuje višak eksudata, te
dovodi do kontrakcije rane.“ ( 5 )
Medicinska sestra će asistirati liječniku pri postavljanju V.A.C. sustava.
Psihički će pripremiti pacijenta, pripremit će sav potreban materijal
( sterilne rukavice, sterilne instrumente, sterilne komprese, otopine).
Liječnik će sterilno pripremiti područje na koje će postaviti spužvu,
koja se stavlja u ranu. Okolinu rane će dobro posušiti. Na spužvu dolazi
okrugli konektor koji je sistemom cijevi spojen sa aparatom. Postavlja
se prijanjajuće folija koja sav taj sustav drži zatvorenim. Zadaća sestre
je da prati vitalne znakove bolesnika. Pozornost će obratiti na tjelesnu
temperaturu bolesnika. Ukoliko bolesnik postane febrilan, obavijestit
će liječnika. Tada će se čitav sistem morati promijeniti. Medicinska sestra
će pratiti izgled i količinu sadržaja koji će se nakupiti u kontejneru,
a isto tako i vršiti izmjenu kontejnera, koji se bacaju u infektivni otpad.
Medicinska sestra će pratiti visinu negativnog tlaka na aparatu.
Ukoliko će doći do pada tlaka ili propusnosti prijanjajuće folije, aparat
će signalizirati zvučnim signalom. Rad aparata se može podesiti na kontinuiran
ili intermitentan rad, ovisno o količini sekrecije iz rane.
Slika 2 . Aparat za V.A.C.
1. 6. PREVENCIJA DIJABETIČKOG STOPALA
Kako bi se prevenirale kasne komplikacije dijabetesa, bolesnika treba
podučiti o uzrocima, prepoznavanju, tijeku, znakovima pogoršanja i mogućim
posljedicama kasnih komplikacija.
Pravilnom i redovitom njegom stopala, mogu se odgoditi i spriječiti komplikacije
koje uzrokuju nastanak dijabetičkog stopala.
Slika 3. Pregled dijabetičkog stopala
Važno je naglasiti, da pacijenta moramo uputiti, da pri posjetu liječniku
skida cipele i čarape, kako bi se navrijeme uočile promjene na stopalu.
Medicinska sestra će:
- savjetovati pacijentu da svakodnevno kontrolira stopala (nepristupačne
dijelove može vidjeti ogledalom )
- upozoriti ga da ako primjeti naticanje nogu, promjenu boje kože stopala,
nastanak žuljeva, natiske i „ kurje oči“ , a posebno ako ima bolove i/ili
povišenu tjelesnu temperaturu da se odmah obrati medicinskoj sestri
- savjetovati ga da nokte na nogama reže ravno, vlastitim i dezinficiranim
škaricama
- upozoriti ga da bude pažljiv pri odabiru obuće ( mora biti mekana, dovoljno
široka, srednje visoke pete, sa što manje šavi ), te da dopušta disanje
kože
- savjetovati ga da noge pere u vodi koja je temperature tijela i da upotrebljava
blage neutralne sapune ( nakon pranja noge treba dobro osušiti naročito
između prstiju )
- ukazati da obrati pozornost na čarape koje trebaju biti od prirodnih
materijala ( pamuk, svila, vuna ), te da izbjegava elastične podvezice
- preporučiti da izbjegava sandale ili nošenje cipela na golu kožu ( bez
čarapa ) – ima smanjen prag osjetljivosti na bol, što povećava mogućnost
oštećenja kože i nastanak infekcije
- poticati na prestanak pušenja i konzumiranje alkohola
- upozoriti ga da noge ne može ugrijati vrućom vodom, grijalicama ili
približavanjem vatri.
Kod oštećenja živaca (neuropatije) osjećaj hladnoće nogu je prisutan i
ne može se pomoći vanjskim čimbenicima
Na temelju podataka koje sam prikupila iz stručne literature, preventivnu
ulogu ima i prehrana dijabetičara. Šećerna bolest se češće pojavljuje
kod adipoznih osoba, a uravnoteženom prehranom se može spriječiti. Poboljšat
će opće zdravstveno stanje, postići će ili održavati stalnom svoju idealnu
tjelesnu masu, održavat će razinu GUK-a što bliže normalnim vrijednostima,
spriječit će ili odgoditi pojavu komplikacija dijabetesa.
Prehrana je bitna u procesu liječenja. Hrana osigurava energiju za tjelesne
sustave: disanje, kontrolu tjelesne temperature, cirkulaciju, probavu.
Podržava ubrzani rast tkiva, pospješuje osnaživanje imunološkog sustava,
smanjuje rizik od komplikacija, te održava masu tijela u vrijeme akutnih
i kroničnih bolesti. Medicinska sestra mora dobro upoznati bolesnika,
njegovu narav i njegove životne prilike. Prehrana se mora prilagoditi
i drugim bolestima, ako ih bolesnik ima. Mora se voditi računa o prilagodbi
prehrane bolesnika njegovim običajima, materijalnim mogućnostima, radnim
obavezama i načinu liječenja šećerne bolesti.
Određivanje namirnica u jelovniku dijabetičara olakšano je preporukom
ADA ( Američko dijabetološko udruženje ), prema kojem su namirnice svrstane
u 6 skupina: kruh i zamjene; meso i zamjene; povrće; voće; mlijeko i zamjene;
masnoće. Dnevni unos hrane dijeli se na 3 do 6 obroka .Primarno je određivanje
idealne tjelesne mase bolesnika ( određuje se prema dobu, spolu i visini)
po kojem se utvrđuje energetski unos hrane. Osobama standardne težine
potrebno je 25 kcal / 1kg idealne tjelesne mase, pothranjenima 35 kcal
/ 1kg , a onima sa većom tjelesnom masom od idealne 18 kcal / 1kg.
Iz prehrane se moraju isključiti koncentrirani ugljikohidrati i životinjske
masnoće. Moraju biti zastupljeni složeni ugljikohidrati, dijetna vlakna,
biljne masnoće i svježe voće i povrće. Zadovoljiti se mora potreba organizma
za tekućinom ( dnevno konzumirati 1 – 1,5 L tekućine). Bolesnik treba
izbjegavati alkohol i prestati pušiti. Vrlo je važno da kontrolira svoju
tjelesnu težinu ( redovito vaganje svakodnevno ili jednom tjedno), te
da vodi evidenciju tjelesne težine. Poželjno je da se bolesnik bavi primjerenom
tjelesnom aktivnošću, a u situaciji pojačane aktivnosti, potrebno je prilagoditi
prehranu. Uz sebe mora uvijek nositi dijabetičnu knjižicu, te bombon ili
kocku šećera u slučaju hipoglikemije.
Dijabetičari moraju voditi brigu o higijeni usne šupljine, voditi brigu
o njezi desni. Zubara bi trebali redovito posjećivati, te sanirati zubalo.
REFERENCE:
1. Keros, P., Matković, B., Anatomija i fiziologija,
Naklada Ljevak, 2007
2. Stanec, S i suradnici, Kirurško liječenje dijabetičkog
stopala, Rane - postupci liječenja - Sekcija za rane Hrvatskog društva
za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju Hrvatskog liječničkog
zbora, Zagreb, 2010
3. Prlić, N., Zdravstvena njega, Školska knjiga, Zagreb,2006
4. Medicina. hr, Glavne indikacije za liječenje hiperbaričnim
kisikom u barokomori (HBO terapija), dostupno na http://www.medicina.hr/clanci/glavne_indikacije_za_lijecenje.htm
posjećeno 09. 05. 2010
5. Vaše zdravlje, V. A. C. terapija – inovacija u liječenju
kronične rane, dostupno na http://www.vasezdravlje.com-Vaše zdravlje::Pregled
članka – V.A.C. terapija-inovacija u l
Posjećeno 09. 05. 2010
6. Fučkar, G. Uvod u sestrinske dijagnoze, HUMS, Zagreb
7. Hančević, J., Coce, F., Božikov, V., Dijabetičko
stopalo, Medicinska naklada, 2002
8. Brala, Z. Kirurgija krvnih žila, JUMENA, Zagreb,1980
9. Vaše zdravlje, Dijabetičko stopalo, dostupno na http://www.vase
zdravlje.com./izdanje/clanak/365/ posjećeno 31.05.2010.
10. Fučkar, G. Proces zdravstvene njege, Medicinski
fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 1995
PROČITAJ
/ PREUZMI I DRUGE SEMINARSKE RADOVE IZ OBLASTI:
|
|
preuzmi
seminarski rad u wordu » » »
Besplatni
Seminarski Radovi
|