OFTALMOLOGIJA U HITNOJ SLUŽBI
Percepcija života u punom smislu tih riječi ovisi o funkciji
naših pet osjetila, no osjetilo bez kojeg bismo se vjerojatno najteže
snalazili u svijetu oko nas je vid. Ono nam daje potpunu sliku života
oko nas. Ne nastupa svaka smetnja vida naglo i iznenada već se može raditi
o iznenadnoj zamijećenosti smetnji, pogotovo ukoliko se radi o jednom
oku jer drugo uspješno kompenzira nedostatak, no uvelike se radi i o poremećajima
koji se razvijaju postepeno i palako progrediraju i degeneriraju tkivo
oka. Zamjećeno je da postoje četri vodeća razloga zbog kojih se pacijent
javlja liječniku. To su poremećaji vida, bol u oku ili uokolo oka, crvenilo
oka i posebno istaknute promjene na vjeđama ili prednjem dijelu oka. (Cerovski,
B.) Takvi pacijenti dolaze i u Zavod za hitnu medicinu u Rijeci. Njihov
specifikum je međutim da su tegobe od strane vidnog aparata najčešće simptom
sustavnih bolesti i oštećenja kao što su vaskularne bolesti npr. hipertenzije,
dijabetesa, toksemije, zatim nekih neuroloških stanja npr. subarahnoidalna
krvarenja, ili bilo koja druga krvarenja, zatim bilo kakav patološki proces
u mozgu koji dovodi do edema mozga i posljedično povišenja intrakranijalnog
tlaka, cirkulacijske smetnje, jake glavobolje, eklampsija, zatim septikemije,
intoksikacije, poremećaji svijesti ili ozljede oka u sklopu većih ozljeda
koje pogađaju dijelove tijela ili cijelo tijelo npr. opekline, posljedice
nesreća ili tuče tj. traume različite etiologije. Takvi pacijenti osim
hitnog zbrinjavanja od strane hitnog medicinskog tima i različitih kliničkih
specijalista nužno trebaju pregled oftalmologa u svrhu saniranja ozljede
ili pretrage očnog dna ( fundusa) direktim oftalmoskopom. Pretraga je
od velike važnosti jer se na taj način, neinvazivnom, jeftinom i dostupnom
metodom kroz zjenicu oka, može direktno «in vivo» promatrati krvne žile
i njihova funkcija te tako prikupiti dragocijeni podaci o stanju pacijentova
organizma. Možemo reći da su oči naše ogledalo i prozor u svijet.
SIMPTOMI I ZNAKOVI
1. Poremećaji vida – nagli i potpuni gubitak vida može
nastati na jednom oku za 10-20 minuta kod embolije središnje mrežnične
arterije te pri ozljedi vidnog živca u sklopu traume glave, te na oba
oka zbog edema mozga i krvarenja, pri eklamptičkoj uremiji ili traumi
glave u području vidnih moždanih centara, te zbog histerije ili simulacije.
Brzi gubitak vida tijekom nekoliko sati nastupa pri akutnom glaukomu,
trombozi središnje mrežnične vene, akutnoj upali vidnog živca, uremiji
i eklapsiji i pri trovanju metilnim alkoholom (metanolom). Ostali simptomi
su nejasan vid na daljinu, nejasan vid na blizinu, zamagljenje vida, ispadi
u vidnom polju, fotopsije- to su pojave svjetlucanja, bljeskanja i iskrenja
pred očima, mogu se javiti kod ablacije ili odignuća retine u kojem se
odvaja pigmentni sloj mrežnice (koji ostaje uz žilnicu) od ostalih devet
slojeva (tu se nakuplja subretinalna tekućina), fotofobija ili svijetloplahost-
to je nepodnošenje svijetla, dvoslike.
2. Bol u oku i uokolo oka – površinska bol u obliku osjeta
stranog tijela, pijeska u očima, svrbeža, žarenja, pečenja, bockanja itd.,
lokalizirana, duboka, glavobolja.
3. Crvenilo oka – najčešće crvenilo rožnice i u području
prednje očne sobice zbog krvarenja, crvenilo spojnice, vjeđa i njenih
rubova te kože, hiposfagma (podljev na vanjskom dijelu oka)
4. Promjene na vjeđama – hiperpigmentacija i promjene
u boji nastale kod bolesti metabolizma, zbog odlaganja melanina, žućnih
boja, metala, hipoksije, anemije tj. promjene u sastavu krvi, depigmentacija
kod opeklina, ptoza kod neurološko- vaskularnih oštećenja. (Cerovski,
B.)
PREGLEDI I PRETRAGE
Pacijenta se u hitnoj službi pregledava sustavno i cjelovito počevši
inspekcijom. Tako se odmah mogu utvrditi moguće promjene kože oko oka,
pokretljivost vjeđa, njihov položaj, frekvencija i oblik rasporka, zatim
procjena spojnice oka gdje je dovoljno prstom povući donje vjeđe prema
dolje dok pacijent gleda prema gore. Pregledom rožnice golim okom može
se uočiti njena prejaka zakrivljenost te stožast ili izravnan (aplanirani)
oblik. Zatim jedna od najvažnijih pokazatelja stanja svijesti i patoloških
procesa u kranijumu jesu širina zjenice, njihov oblik i jednakost. Reakcije
zjenica na svijetlost pregledava se pri difuznoj i fokalnoj rasvjeti te
tako reakcija može biti indirektna i direktna. Promjer zjenice najčešće
iznosi 2-3 mm, ako je manji govorimo o miozi a pri promjeru većem od 5
mm riječ je o midrijazi. Razlika u širini zjenica obaju oka je anizokorija.
Za uredan nalaz zjenica kažemo da su one izokorične i reaktivne. Tonometrijom
ili digitalnom procjenom tj. palpacijom jabučice kažiprstima obiju ruku
dok pacijent gleda prema dolje moguće utvrditi napetost tj. fluktuaciju
očne jabučice koja je razmjerna očnom tlaku. Pretragu mrežnice u hitnom
traktu vrši oftalmolog direktnom oftalmoskopijom. Očna pozadina omogućuje
izravan uvid u perifernu cirkulaciju. Za omogućavanje optimalne vidljivosti
često je potrebno ukapati u oko parasimpatikolitik koji blokira muskarinski
učinak acetilkolina i uzrokuje paralizu zjeničnog sfinktera, a posljedica
je proširenje zjenice, tj. paralitička midrijaza. Lijek je prema svom
djelovanju midrijatik, a time što dovodi do paralize cilijarnog mišića
i tako do paralize akomodacije oka, on je cikloplegik. Predstavnici su
atropin, skoplolamin, homatropin, tropikamid (najčešće korišten lijek
u hitnom je homatropin). Jedina kontraindikacija ukapavanja je glaukom
uskog kuta i akutni glaukom koji se može javiti i kao komplikacija (korijen
šarenice u midrijazi može zatvoriti komorni kut i izazvati ataku akutnog
glaukoma).
UKAPAVANJE KAPI I STAVLJANJE MASTI
Prije ukapavanja potrebno je imobilizirati vjeđe odnosno otvoriti ih
palcem jedne ruke i to vanjsku trećinu donje vjeđe prema dolje a kažiprstom
iste ruke gornju vjeđu u vanjskoj trećini prema gore, bez pritiska na
očnu jabučicu. Najoptimalniji položaj za pacijenta je ležeći na leđima.
Bočicu s kapima nesmijemo držati bliže od 1-2 cm oku da nam slučajno zatvaranje
kapaka ne dotakne bočicu. Kapa se 1-2 kapi u svako oko.
Za stavljanje masti u oko, otvaramo ga kao gore navedeno. Bolesnik gleda
gore da se prikaže donji spojnični forniks. Približimo vrh tube donjem
forniksu i lagano istisnemo nešto masti od nazalnog očnog kuta prema temporalnom.
Poslije stavljanja masti dobro je da pacijent drži oči zatvorene nekoliko
minuta radi bolje distribucije masti spojnicom i rožnicom.
OFTALMOSKOPIJA DIREKTNIM OFTALMOSKOPOM
Oftalmoskopiju treba raditi u što tamnijoj prostoriji. Ona obuhvaća prosjetljavanje
zjenice, te promatranje očne pozadine. Oftalmoskop se namjesti na nultu
dioptriju i drži se desnom rukom a lijevu se položi na bolesnikov potiljak.
Bolesnik uperi pogled preko liječnikova ramena u daljinu, a liječnik potraži
oftalmoskopom crveni odraz u zjenici i polako mu se približava dok se
na udaljenosti od 2-3 cm od pacijentova oka ne razaberu krvne žile očne
pozadine. Potom ne sklanjajući pogled izoštri se slika mijenjanjem dioptrijske
snage. (www.karmen.20m.com)
Analizira se boja očne pozadine, optički disk, žilni crtež, makula, interpapilomakularno
područje (između optičkog diska i makule) te periferija (preostali dio
pozadine- područje izvan lukova temporalnih krvnih žila). Patološke promjene
uključuju krvarenja (cveno), eksudati (bijelo), hiperpigmentacije (tamno
sivo) dok je normalan nalaz jednoliko svijetlo narančaste boje (boja ovisi
o gustoći pigmenta u pigmentnom sloju mrežnice). Kod optičkog diska obraća
se pozornost na edem, ekskavaciju, bljedilo, dislokaciju žilnog lijevka
i vaskularne abnormalosti. Arterije su svijetlo crvene boje i vijugaju
preko očne pozadine, svojom elastičnošću premoščuju vene. Ukoliko su arterije
krute na tim mjestima premoštenja vrše pritisak na vene i vena pati (Gunnov
znak). Vene su tamno crvene boje i za trećinu deblje od arterija, te u
njima mogu nastati tromboze. (Narodni zdravstveni list).
Fovea centralis ili središnja jamica smještena je u centru makule (makula
lutea) tj. u centralnom području mrežnice. Ovalna je, promjera 1.5 mm,
što odgovara promjeru optičkog diska. Makula i područje od 0.5 mm (trećina
promjera optičkog diska) oko makule nema krvnih žila. Foveola je središnji
dio makule, promjera oko 0.25 mm. To je najtanji dio mrežnice koji sadrži
samo čunjiće i vlakna vidnog živca. Fovea je nešto tamnija od okoline
mrežnice, a u samom središtu se poput perlice nazire blistavi foveolarni
odraz. Papila vidnog živca okruglo je nekad i ovalno jasno ograničeno
svjetlije područje smješteno nazalno od stražnjeg pola očne jabučice.
Kod pregleda oftalmoskopom to je područje najistaknutija vizualna točka.
Nema osjetnih stanica pa se papila zove i slijepa pjega.
Prednosti direktne oftalmoskopije su da se brzo uči, da je oftalmoskop
jeftin, lagan, jednostavan za rukovanje i prenosiv. Pregled je izvediv
i kroz usku zjenicu i nije invazivan. Kvaliteta slike daje dobru informaciju
o prozirnosti optičkih medija. Nedostak direktne oftalmoskopije je da
je oftalmoskop monookularan pa je slika dvodimenzionalna te je tako smanjena
dijagnostička vrijednost kad treba učiniti finu procjenu dubine, zatim
jednim pogledom se vidi mali dio fundusa te velike astigmatske greške
značajno degradiraju sliku. (www.karmen.20m.com) Nije moguće vidjeti krajnje
periferne dijelove mrežnice koji su izuzetno prognostički važni u brojnim
bolestima mrežnice, no govoreći u okvirima pretrage očnog fundusa u pacijenata
koji su često i životno ugroženi pretraga daje izuzetno dobre pokazatelje
stanja organizma.
PATOLOŠKA STANJA MREŽNICE
Osnovne patološke promjene mrežnice
Edem je zamućenje mrežnice i može nastati nakon kontuzije očne jabučice,
upalnih procesa, poremećaja metabolizma, cirkulacijskih poremećaja (ozljede,
hipertenzija, dijabetes m., hematopetske bolesti) itd. Hemoragije se mogu
javiti u različitim slojevima mrežnice (10), no mogu se javiti i preretinalna
krvarenja. Mrežnični eksudat se također javlja kao posljedica kontuzija,
hipertenzijske i dijabetičke retinopatije, anemije, septikemije. Zbog
izgleda nazivaju se meki retinalni eksudati, za razliku od tvrdih kroničnih
eksudata tj. lipidnih depozita koji su oštro ograničeni, meki su nejasnih
obrisa. Ožiljne promjene mrežnice nastaju nakon upala i obično su pigmentirane.
REFRAKCIJSKE GREŠKE OKA I MREŽNICA
Mrežnica u nekim očima nije posve točno smještena, pa se slike udaljenih
predmeta ne mogu jasno na njoj ocrtati. Može biti previše sprijeda tad
govorimo o hipertropiji ili dalekovidnosti i žarište zraka svijetlosti
koje upadaju u oko lome se iza mrežnice, dok kod miopije ili kratkovidnosti
te se zrake lome ispred mrežnice. U oba slučaja stvara se zamagljena slika
na mrežnici i vid je oštećen, takva stanja zovu se ametropije dok suprotno
tome emetropija znači da se paralelne zrake svijetlosti koje upadaju u
oko lome u optičkim medijima oka i fokusiraju točno na mrežnici u žutoj
pjegi. Ova vrsta poremećaja nije bitna za liječenje pacijenata u Zavodu
za hitnu medicinu ali je jako česta pojavnost.
ZASTOJNA PAPILA
Papila stagnans klinička je slika obostranog edema papile vidnog živca,
pri čemu su moguća i krvarenja u okolno tkivo. Ta klinička slika se veže
s povećanim intrakarnijalnim tlakom (tumori SŽS-a, krvarenja, apscesi
itd.) pa je pri opservaciji neuroloških pacijenata na Zavodu za hitnu
medicinu veoma važan oftalmološki pregled koji se radi oftalmoskopom prije
CT-a.
OSCILACIJE OKA
Oscilacije oka mogu se podijeliti na nystagmus – bifazične nevoljne očne
oscilacije koje uvijek uključuju spore očne pokrete i nonnystagmus – oscilacije
koje uvijek počinju sakadično ( brzi očni pokreti, nemir). Najčešće pacijenti
na hitnom traktu imaju vidljiv nistagmus koji se zamjećuje inspekcijom
tj. jednostavnim promatranjem očiju, kad je minimalan može se zapaziti
tijekom oftalmoskopije pri kojoj uvećanje fundusa ističe pokrete. Pri
testiranju za nistagmus, pokrete oka valja pratiti u položaju prema naprijed,
desno i lijevo, gore i dolje. Može se očitovati hodom (brzim ili sporim),
amplitudom (velikom ili malom), smjerom (horizontalnom, vertikalnom, rotacijskom)
i tipom pokreta (pendularni- u obliku njihala ili trzajni).
OZLJEDE OKA
Premda na oko otpada oko 0.3% ukupne površine tijela očne ozljede čine
7% ukupnih ozljeda i predstavljaju hitnost prvog reda u traumatologiji.
(www.homer.hr). Ozljede oka u velikoj većini slučajeva saniraju se direktno
u oftalmološkim ambulantama i na samom odjelu oftalmologije no postoje
situacije u kojima je direktno život pacijenta ugrožen ili postoji neko
drugo stanje zbog kojeg pacijent nije u mogućnosti sam doći kod oftalmologa
te je inicijalno zbrinut na hitnom traktu nakon čega bude pregledan od
strane oftalmologa. Stoga je nužno da medicinsko osoblje poznaje problematiku
ozljeda oka jer o tome može ovisiti daljnji tijek i ishod liječenja. Osim
zdravstvenog dijela u Zavodu za hitnu medicinu vrši se otvaranje medicinske
dokumentacije za prijavu ozljede, vodi se registar svih ozljeda, te je
određene vrste ozljeda potrebno prijaviti djelatnicima MUP-a. Prema uzroku
nastajanja, ozljede oka dijele se na mehaničke, fizičke, kemijske i eksplozivne.
Mehaničke ozljede- mogu biti kontuzijske i penetrantne koje se dijele
na perforativne i neperforativne.
Najčešća ozljeda je erozija rožnice, oštećenje rožničkog epitela. Stanje
je obilježeno boli, blefarospazmom, fotofobijom i pojačanin suzenjem.
Potrebno je oko isprati antibiotskim kapima te staviti antibiotsku mast
u donji forniks spojnice te zatvoriti oko zavojem.
Strano tijelo u oku- je također česta pojavnost tada se sa spojnice strano
tijelo odstrani pomoću vlažnog smotuljka vate, ako je na spojnici gornje
vjeđe, rub se mora najprije izvrnuti na van (ektropionirati). Sa rožnice
strano tijelo uklanja liječnik nakon lokalne anestezije, stavlja se antibiotska
mast i zavija.
Fizičke ozljede- najčešće su tremičke prirode a mogu biti i radijacijske.
Opekline (kombustije) izazvane su djelovanjem plinova, tekućina ili krutih
termičkih tvari. U takvo oko prvo se ukapa strelna fiziološka tekućina,
zatim se stavlja antibiotska mast i zove se oftalmolog.
Pri izlaganju ultraljubičastom zračenju tzv. autogeno zavarivanje (na
snjegu i moru) mogu se oštetiti rožnica i spojnica. Ozljede su jako bolne,
oko suzi i nastaje blefarospazam. Liječi se antibiotskim kapima i mastima,
eventualno midrijatik i često analgetik, te zaštita tamnim sunčanim naočalama
sa filterima.
Kemijske ozljede- ovdje pripadaju ozljede kiselinama (dušična, sumporna,
octena) koje dovode do koagulacijske nekroze i lužinama (vapno, amonijak,
natrijeva lužina) koje dovode do kolikvacijske nekroze pa je prognoza
ozdravljenja slabija. Sve kemijske ozljede ubrajaju se u teške tjelesne
povrede. Pri postavaljanju dijagnoze vrlo je važno uzeti preciznu anamnezu
o agresivnom činitelju koje je djelovalo na oko. Može se dogoditi da ne
dobijemo valjane anamnestičke podatke stoga treba učiniti slijedeće: -oko
se odmah ispire sa natrijevim kloridom 0.9% ili (re)destiliranom vodom;
-vlažnom vatom uklonimo grube čestice sa spojnice oka ( ne sa rožnice);
-isprati antibiotskim kapima i staviti antibiotsku mast; -ne zatvoriti
oko zavojem,pozvati oftalmologa.
Eksplozivne ozljede (blast sindrom)- su ozljede nastale udarom zračnog
vala (mine,granate,bombe) imaju svojstva kontuzijskih ozljeda uz krvarenje
u prednju očnu sobicu (hyphaema), luksaciju leće, krvarenja u staklovini
i mrežnici, odignuće mrežnice itd. Takvim pacijentima osigurava se analgetik,
oko se zatvara ovisno o veličini ozljede te upućuje oftalmologu. (Cerovski,
B.)
ZAVOJI OKA
Povijanje očiju u hitnoj službi nije tako čest slučaj ali je nužno znati
postaviti pravilno povoj da bi se oko na vrijeme zaštitilo. Postoji dakle
mali zavoj oka koji je zapravo okrugli tupfer pričvršćen leukoplastom.
Mora biti rahli i mekan, gaza se omota oko vate., veličine je dječjeg
dlana. Meki zavoj je ovalan izgleda poput sendviča sa vatom u sredini
a vanjske plohe su dva tupfera. Koristi se kad se želi izbjeći pritisak
na oko. Veliki zavoj oka može biti monokularan i binokularan. Monokolus
se radi tako da se zavoj prisloni na sljepoočnicu sa bolesne strane, ovije
se oko čela i ispod uha, dolazeći odozgo preko bolesnog oka nastavlja
se na čelo i nastavi preko čela. Binokolus se počinje kao monokolus, preko
čela koso na zatiljak pa na drugo oko dolazeći odozdo. Zavoji mogu bit
rahli i čvrsti tj. kompresivni koji se postavljaju pri riziku od krvarenja.
RASPRAVA
Prikupljanje podataka za pisanje ovog seminarskog rada nije bio odviše
težak posao ali sama sistematizacija podataka je već nešto drugo. Ujediniti
na jednom mjestu jedan dio rada u Zavodu za hitnu medicinu koji se tiče
samo oftalmologije čini jedno područje samo za sebe koje se isprepliće
sa svim ostalim segmentima rada iz svih područja. Pokušaj da se praktično
znanje potkrijepi teorijskim, pisanim podacima iz literature teži je dio
posla.
U samom početku pisanja, dok se ideja pretvarala u kostur radnje konzultirala
sam se s liječnicima i sestrama na radnom mjestu. Moj upit je bio da mi
pomognu iznaći dijagnoze tj. indikacije za pozivanje specijaliste oftalmologa.
Informacije nisu bile posve jednake i ovisile su o sugovorniku. U praktičnom
radu uvidjela sam da osim određenog protokola po kojem se postupa postoje
i tzv. sive zone koje nisu posve jasno definirane. Npr. ukoliko se radi
o postavljanju šavova iznad oka, pacijent je primljen na hitni trakt,
međusobna suradnja između dežurnog kirurga i dežurnog oftalmologa katkada
predstavlja problem.
Zato nije bespotrebno izreći važnost suradnje između različitih specijalista,
odjela i sestara. U prvom redu važnosti trebao bi biti pacijent koji je
došao k nama po zdravstvenu uslugu i od nas očekuje profesionalno ponašanje.
Ponekad zakaže upravo komunikacija koju treba nježno njegovati.
ZAKLJUČAK
Neosporna je činjenica da su oftalmološki pregledi u Zavodu za hitnu
medicinu od velike važnosti kako za definiranje dijagnoze tako i za nastavak
liječenja. Vrijednost joj se može još više povećati edukacijom, kako liječnika
tako i sestara.
Ipak, odgovornost je na dežurnom liječniku u hitnom traktu da na vrijeme
prepozna indikacije i važnost pozivanja oftalmologa, a na liječniku specijalistu
oftalmologije je odgovornost pravodobnog odaziva po pozivu u svrhu pregleda
pacijenta.
U želji da sažmem i sistematski obradim ovo područje pokušala sam obuhvatiti
što veći broj informacija i mogućnost izostavljenosti stavki iz nekog
užeg područja je moguć. To iz razloga što oftalmološki dio u hitnoj medicini
nije zasebno područje već negdje opisano, nego dugogodišnja praksa i suradnja
potkrjepljena radom i znanjem svih onih koji već godinama obnašaju te
dužnosti. Oftalmologija u hitnoj službi nisu samo ozljede oka već širok
opseg rada liječnika i sestara zastupljen u svakodnevnom radu.
PROČITAJ
/ PREUZMI I DRUGE SEMINARSKE RADOVE IZ OBLASTI:
|
|
preuzmi
seminarski rad u wordu » » »
Besplatni
Seminarski Radovi
|