|
INFARKT MOZGA
1. ISHEMIJSKI MOŽDANI UDAR
Moždani udar je izuzetno raširena
bolest, u svetu godišnje odnosi pet miliona života, kod nas je prvi uzrok
smrtnosti kod žena, a drugi kod muškaraca, on je prvi uzrok smrtnosti
u bolničkim sredinama, češći je ishemijski moždani udar - tri četvrtine
u odnosu na hemoralgijski. Ponavlja se kod jedne petine bolesnika
na kraju prve godine, na kraju druge godine svaki četvrti, a nakon pete
svaki treći bolesnik doživljava ponovni udar. Ovo oboljenje je najčešći
uzrok demencije. Infarkt mozga
nosi visok stepen invaliditeta, lečenje i rehabilitacija traju dugo i
veoma su skupi.
Slika 1. – Ishemijski moždani udar
Iako je po nepisanom pravilu ovo oboljenje pratilo starost, u poslednje
vreme sve češće pogađa i mlađe ljude. Moždani
udar, nije više "privilegija" starijih, granica se pomera
prema mlađima od 40, pa i 30 godina. Kada je ovo oboljenje u pitanju,
opasnost nije samo u oštećenjima koje napravi, nego i u tome da se ponavlja,
a svaki novi udar predstavlja sve veću opasnost po moždano tkivo.
Slika 2. – Infarkt mozga
1.1. Nastanak infarkta mozga
Arterije ishranjuju mozak. Bolesti krvnih
sudova najčešće dovode do prekida ishrane (kada se dogodi infarkt
mozga) ili do krvarenja (kakvo je ovo iz aneurizme). Obe
pojave se u narodu zovu "šlog". Infarkti su
češći od krvarenja.
Oslabljena cirkulacija krvi kroz mozak može dovesti do prolaznih poremećaja
(TIA, VBI, RIND) ili do trajnih promena (infarkti). Infarkti mozga mogu
biti mali i dijagnostikovati se slučajno (pogotovo kod starjih osoba)
na MR snimku mozga. Veliki infarkti
dovode do izumiranja većeg dela mozga i različito se manifestuju- slabost
suprotne polovine tela, koma,... Ovom patologijom se bave neurolozi. Ukoliko
pacijent na vreme dođe u bolnicu danas se može, nekim interventnim metodama,
uspostaviti ponovo cirkulacija kroz mozak bez formiranja infakta. Jedan
od najčešćih uzroka infarkta mozga je ugrušak koji se formira na arterosklerotskom
plaku koji je nastao na račvi karotidne arterije (nalazi se u vratu).
Ukoliko je ovaj plak velik leči se hirurški i ovu operaciju izvode najčešće
vaskularni hirurzi.
1.2. Simptomi i faktori rizika moždanog udara
Kao što je već napomenuto, moždani udar može nastati naglo ili postepeno.
U oba slučaja među prvim simptomima šloga javljaju se
oduzetosti pojedinih delova tela, poremećaj govora, smetnje u koordinaciji
pokreta i hoda ili, pak razni psihički ispadi, odnosno poremećaji svesti.
Može doći i do iznenadne pojave vrtoglavice, praćene nemogućnošću hodanja
i stajanja, odnosno nagonom na povraćanje. Vrtoglavica se pojačava usled
promene položaja glave ili tela, ili zbog fizičkog napora. Zatim se javljaju
glavobolje, prvo u potiljačnom predelu, koje mogu biti praćene pojavom
slabosti pojedinih delova tela, poremećajem vida – pojavom duplih slika
i suženja vidnog polja. Sve ove tegobe često se spontano povlače bez ikakvog
lečenja, što odlaže obraćanje lekaru. Međutim, u skoro 33% slučajeva,
ipak, dolazi do smrtnog ishoda.
Glavni uzročnici nastanka moždanog udara jesu starost (rizik za oboljevanje
od moždanog udara udvostručava se posle pedeset pete godine života), pol
(muškarci češće oboljevaju nego žene), kao i nasledna sklonost (osobe
kojima su bliži članovi porodice doživeli moždani udar imaju veći rizik
od oboljevanja).
Pored pobrojanih faktora na koje se ne može uticati, postoje i rizični
činioci na koje bi trebalo obratiti posebnu pažnju. Među njima najčešći
je povišen krvni pritisak, koji se lako
otkriva merenjem, a za njegovo snižavanje postoje i adekvatni lekovi.Osim
toga, i bolesti srca, posebno fibrilacija arterija, aritmija, te šećerna
bolest koja uzrokuje arteriosklerozu,
odnosno stvaranje masnih naslaga na unutrašnjim zidovima krvnih sudova
na kojima se stvaraju ugrušci, takođe mogu da izazovu nastanak moždanog
udara.
I neka druga stanja, poput hiperhomocisteinemije (prekomerna
koncentracija homocisteina u krvi) i karotidne stenoze (suženje
karotidne arterije), pogoduju nastanku moždanog udara (Ginkgobil).
Masnoće u krvi nesumljivo su povezane sa moždanim udarom, a posebno je
opasan holesterol niske gustine. Ishemički moždani udar povezan je i sa
povećanim nivoom holesterola, dok je kod hemoragičnog
nivo holesterola manji.
1.3. Depresija i infarkt mozga
Osobe koje pate od depresije
i nervoze, cak tri puta cešce stradaju od moždanog udara. Ovo je narocito
izraženo kod moždanih udara koji imaju fatalan ishod. Ovakve osobe ne
samo što cešce dožive moždani udar, vec je on kod njih uglavnom fatalan.
Što je teže stanje depresije i slicnih psihickih problema, to je veca
mogucnost od smrti usled moždanog udara. Strucnjaci pretpostavljaju da
depresija i slicne
bolesti verovatno dovode do odredjenih fizickih promena u autonomnom nervnom
sistemu koji kontroliše rad srca i kontrakciju krvnih sudova. Ovo verovatno
utice na to da moždani udar bude jaci i time i opasniji. Isto tako, ustanovljeno
je da ovakve osobe cesto uzimaju lekove koji su im prepisani što je veoma
opasno, narocito kada je u pitanju visok krvni
pritisak. Zbog svega toga lekari bi morali da obrate mnogo više pažnje
kada su u pitanju pacijenti koji pate od pomenutih mentalnih oboljenja.
1.4. Tranzitorni ishemijski atak
Tranzitorni ishemijski atak (TIA) je akutna epizoda
prolaznog poremećaja neuroloških funkcija koju uzrokuje kratkotrajno smanjenje
ili prolazni izostanak snabdevanja krvlju manjeg dela mozga, kičmene moždine
ili mrežnice oka. Iako je nazivaju i malim moždanim udarom, ona to
nije. Prolaznog je karaktera i ne dovodi do nastanka trajnih promena (akutnog
infarkta) u zahvaćenom području. Simptomi traju manje od jednog sata.
Prolazno smanjenje ili prekid snabdevenosti krvlju u području neke od
moždanih arterija može nastati zbog delimično začepljenog krvnog suda
ili akutnog tromboembolijskog događaja. Simptomi zavise od područja koje
zahvaćena arterija snabdeva.
Tranzitorni ishemijski atak nosi veliki rizik za skori nastanak moždanog
udara, zato je nazivaju i pretećim moždanim udarom. Prema statistikama
u SAD prethodila je u oko 15% moždanih udara. Rizik za nastanak moždanog
udara nakon TIA-e je 4-5% u sledeća dva dana, a više od 11% u sledećih
sedam dana. Učestalost TIA-e u SAD-u iznosi 101/100.000 stanovnika za
muškarce i 70/100.000 za žene, raste s godinama, od 1-3 slučaja na 100.000
stanovnika mlađih od 35 godina do više od 1500 na 100.000 starijih od
85 godina. TIA i moždani udar mogu nastati u bilo kojem dobu, pa i dečjem,
ali je etiologija nastanka različita od one u odraslom dobu.
Značaj TIA-e kao upozorenja za mogući nastanak moždanog udara postaje
jasniji kada znamo da moždani udar često dovodi do značajnog i trajnog
invaliditeta, a može rezultirati i smrću. U ograničenom broju slučajeva
koji stignu do lekara u roku od tri sata od nastanka simptoma i zadovoljavaju
stroge kriterijume protokola moguće je sprovesti trombolizu (medikamentno
rastapanje ugruška) koja u nekim slučajevima dovodi do potpunog povlačenja
neurološkog deficita, ali može biti povezana s brojnim komplikacijama.
Dijagnostičkom obradom potrebno je identifikovati uzroke rizika, ako je
potrebno i moguće, lečiti ih, a zdravim načinom života smanjiti ili ukloniti
njihovo pogubno delovanje.
TIA može trajati od nekoliko sekundi do jednog sata. Simptomi obično prestaju
pre nego što se dođe do lekara, zato se o njima ispituju i pacijent i
član porodice u pratnji. Očevidac može opisati simptome koje oboleli nije
ni primetio, kao što su prolazne promene ponašanja, smetnje govora, poremećaji
hoda, pamćenja ili pokreta.
Faktori rizika za nastanak TIA-e istovetni su sa onima za nastanak moždanog
udara i vrlo slični onima za nastanak srčanog udara. Razlikujemo uzroke
na koje se ne može uticati i one na koje se može. Ne može se uticati na
doba, pol, rasu, etničku pripadnost, neke nasledne bolesti krvi (npr.
bolest srpastih ćelija), poremećaje zidova krvnih sudova (npr. fibromuskularna
displazija) i na nasleđene osobine. Važna je porodična anamneza. Ako je
neko iz uže porodice imao TIA-u ili moždani udar, rizik je veći, a raste
i s godinama. Rizik je povećan kod osoba s povišenim krvnim pritiskom
(većim od 130/90 mmHg) i dijabetesom.
Povišene vrednosti holesterola i triglicerida
(masnoće) u krvi mogu dovesti do nakupljanja tzv. plakova na zidovima
arterija i stvaranja naslaga koje sužavaju arterije i smanjuju protok
krvi. Premalo kretanja, prekomerna telesna težina, nezdrava ishrana, pušenje,
alkohol, droge (naročito kokain), stres, oralni kontraceptivi, hormonsko
nadoknadno lečenje, neki lekovi, lokalne traume i sl. faktori su rizika
na koje se može uticati.
Bolesti srca (fibrilacija atrija, bolest srčanih zalistaka,
mitralna stenoza, otvoreni foramen ovale,
infarkt miokarda) omogućuju stvaranje ugrušaka koji se mogu otkinuti
i "otploviti" prema mozgu. Medikamentnim i operativnim lečenjem
može se smanjiti ili ukloniti uticaj tih bolesti i stanja kao što su suženje
karotidne arterije, disekcija arterije, arteritis, povećane vrednosti
homocisteina, povećana sklonost zgrušavanju krvi, upalni procesi i sl.
TIA može nastati i kod dece radi kongenitalne srčane bolesti s cerebralnim
tromboembolizmom, abuzusa lekova (kokain), poremećaja zgrušavanja krvi,
infekcije centralnog nervnog sistema, neurofibromatoze, vaskulitisa, idiopatske
progresivne arteriopatije detinjstva (moyamoya), fibromuskularne displazije,
Marfanove bolesti, tuberozne skleroze, tumora i sl.
Simptomi TIA-e zavise od toga koje područje sužena ili začepljena arterija
snabdeva. Smanjenje ili prolazni prekid protoka kroz neku od arterija
u tzv. prednjoj cirkulaciji (karotidni sliv) može da prouzrokuje motoričku
slabost ili oduzetost udova i/ili polovine lica suprotne strane, nespretnost,
smetnje izgovora i/ili razumevanja govora, oslabljen vid ili gubitak vida
oka iste strane, gubitak dela slike, afaziju ili potpunu nemogućnost govora
ako je zahvaćena dominantna hemisfera, poremećaj senzibiliteta u udovima
i/ili licu na suprotnoj strani, ukočenost ili potpuni gubitak čula, parestezije.
Istovremeno može biti prisutno nekoliko simptoma i znakova.
Smanjenje ili prolazni prekid cirkulacije kroz neku od arterija tzv. stražnje
cirkulacije (vertebrobazilarni sliv) može dovesti do obostrane, jednostrane
ili ukrštene motoričke slabosti udova i/ili lica, oslabljenog senzibiliteta
u istom području, nemogućnosti stajanja i sedenja, nespretnosti, gubitka
vida u jednom ili oba vidna polja. Smetnje hoda (ataksija), vrtoglavica,
mučnina, povraćanje, smetnje gutanja, duple slike, smetnje govora po tipu
dizartrije često mogu pratiti ovakav poremećaj cirkulacije, ali ako se
javljaju izolovano, mogu biti znaci nekih drugih bolesti.
Osobe s nekoliko ishemijskih epizoda u dve nedelje koja su prethodila
lekarskom pregledu, osobe s verovatnim kardijalnim izvorom embolusa (fibrilacija
predkomora, mehaničke valvule, dilatativna kardiomiopatija, nedavni infarkt
miokarda), simptomatskim suženjem karotidne arterije, disekcijom ili od
ranije poznatim stanjima koja povećavaju sklonost stvaranju tromba trebalo
bi hospitalizovati i u kraćem roku dijagnostički obraditi.
Dijagnostičkom obradom registruju se potencijalno lečiva stanja koja
povećavaju mogućnost nastanka moždanog udara. Treba učiniti neurološki
i internistički pregled, EKG, rtg srca i pluća, laboratorijske
analize krvi uz određivanje glukoze, holesterola (HDL i LDL) i triglicerida,
UZV pregled srca i UZV doplerski pregled karotidnih i vertebralnih arterija.
Po potrebi napraviće se CT ili MR
mozga i angiografija (MR angiografija, MSCT angiografija, digitalna subtrakcijska
angiografija).
Cilj dijagnostičke obrade je da se otkriju faktori rizika, smanji njihov
uticaj promenom načina života, leči ih lekovima ili operativno i tako
da se spreči nastanak moždanog udara. Terapija je operativna u slučaju
značajnijeg suženja karotidne arterije, a jedna od mogućnosti je ugradnja
tzv. stenta.
Kod oštećenja zida krvnog suda trombociti (krvne pločice) se slepljuju
i nakupljaju na mestu oštećenja. Tako se počinje stvarati aterosklerotski
plak koji onda sužava lumen arterije smanjujući protok krvi. U većini
slučajeva uvodi se terapija antiagregacijskim lekovima - acetilsalicilna
kiselina, tiklopidin, klopidogrel, acetilsalicilna kiselina (aspirin)
+ dipiridamol - koji sprečavaju slepljivanje trombocita. U slučaju bolesti
srca, naročito fibrilacije predkomora, koriste se antikoagulansi kao što
su heparin i varfarin koji smanjuju mogućnost zgrušavanja krvi. Zbog preteranog
uzimanja može doći do krvarenja u nekom delu tela, zato je potreban stalni
nadzor (merenje tzv. protrombinskog vremena) i titracija doze leka. Možda
će biti potrebni i drugi lekovi po preporuci kardiologa i antihipertenzivi,
antidijabetici i lekovi za snižavanje masnoća iz grupe statina.
Nužno je smanjiti telesnu težinu, povećati telesnu aktivnost, prestati
pušiti, smanjiti unos alkohola (čaša vina na dan), regulisati krvni pritisak
i glukozu u krvi. Vrlo je važna zdrava ishrana. Brojna istraživanja pokazala
su da je najzdraviji način ishrane mediteranski, koji uključuje nezasićene
masti (maslinovo ulje), mnogo voća, povrća, nesvarljivuh biljnih vlakana
i ribe. Treba izbegavati jako zasoljenu i hranu bogatu zasićenim masnoćama
i koncentrisanim šećerima.
2. LEČENJE INFARKTA MOZGA
Moždani udar je bio kod nas godinama zanemarivan i na
njega je gledano s dosta skepticizma. Do pre petnaestak godina takvi pacijenti
bili su na margini stručnog i naučnog interesovanja. Čak i kada bi ljudi
u takvom stanju došli u bolnicu vladao je prema njima onaj odnos "lezi
i čekaj udar sudbine". Ali, desila se dobra stvar, u svetu je proglašena
dekada mozga koja je donela važna saznanja iz oblasti neuronauka, posebno
moždanog udara, što je dovelo do novih terapijskih i dijagnostičkih strategija,
do drugačijeg tretmana moždanog udara. U svom profesionalnom radu če doživeti
da bolesnici koji su bili zaboravljeni postanu pacijenti prvog reda hitnosti.
Nova terapijska strategija nameće surov tajming - primenu odgovarajuće
terapije u prva tri sata od nastanka moždanog udara. To je veliki izazov
i veliki problem koji moramo da rešimo, jer podrazumeva kompletnu reorganizaciju
dosadašnjih shvatanja. Sada imamo zadatak da reorganizujemo prehospitalni
tretman, a to znači dovođenje pacijenta do bolnice najkasnije za tri sata.
Kardiolozi su bili vredni, oni se čuju, o infarktu se sve zna, što nije
slučaj s neurolozima i moždanim udarom. Nepovoljna okolnost je i ta što
ljudi nedovoljno znaju o moždanom udaru i da bi pacijent stigao na vreme
do lekara, on mora da prepozna simptome, bolest. Neophodno je i da se
organizuju jedinice za moždani udar. I odmah iza kardiologa bar 25 godina,
prva koronarna jedinica osnovana je pre 20 godina, a prva jedinica za
moždani udar u Urgentnom centru u Beogradu tek ove godine. Uz pomoć Ministarstva
zdravlja i Evropske agencije za rekonstrukciju napravljen je Nacionalni
vodič za ishemijski moždani udar. To je skup pravila, protokola koje svaki
lekar mora da poštuje, a kada bude postojala lekarska komora, neko će
od lekara izgubiti licencu ukoliko se nije pridržavao protokola.
Predstoji sada njegova implementacija u petnaest centara u Srbiji, što
će, pored ostalog, doneti uštedu dijagnostičkih procedura, terapijsku
racionalizaciju, doprineti boljem zbrinjavanju i lečenju bolesnika, smanjenju
stope mortaliteta.
Kada je o terapiji reč, sada na raspolaganju imamo lek koji, ako se pacijentu
da u prva tri sata, može da razbije tromb, da pomogne uspostavljanju cirkulacije.
Tri sata izgleda kao kratko vreme da se preduzmu sva neophodna ispitivanja-
skener, krvne i druge analize, ali nam baš to vreme daje zadatak da se
drugačije organizujemo. Ova terapija, činjenica je, može da se primeni
kod malog broja pacijenata, ali i samo jedan spašeni život je spašeni
život. Sa žaljenjem morama da kažem da mi još nismo dali nijednu fibrinolizu.
Zatim, tu je bitna i upotreba statina, lekova za korekciju masnoća u krvi
i za stabilizaciju masnih naslaga.
Ono što je posebno važno to je sekundarna prevencija novog moždanog udara.
I tu je na scenu stupio clopidogrel, čijom upotrebom se sprečava mogućnost
ponovnog moždanog udara, a koristi se i kada imamo udružene probleme.
Clopidogrel i aspirin zajedno su vrlo efikasni za prevenciju ponavljanja
ovih udara i to je terapijsko pravilo kojeg bi svi trebalo da se pridržavaju.
Moždani udar je izuzetno raširena bolest, u svetu godišnje odnosi pet
miliona života, kod nas je prvi uzrok smrtnosti kod žena, a drugi kod
muškaraca, on je prvi uzrok smrtnosti u bolničkim sredinama, češći je
ishemijski moždani udar - tri četvrtine u odnosu na hemoralgijski. Ponavlja
se kod jedne petine bolesnika na kraju prve godine, na kraju druge godine
svaki četvrti, a nakon pete svaki treći bolesnik doživljava ponovni udar.
Ovo oboljenje je najčešći uzrok demencije. Infarkt mozga nosi visok stepen
invaliditeta, lečenje i rehabilitacija traju dugo i veoma su skupi.
Zbog ovih činjenica, pored ostalog, vodič za ishemijski moždani udar
koji je već počeo u nekim centrima da se primenjuje, uskoro će u čitavoj
Srbiji, ima i za pacijente i za lekare ogroman značaj. On će se na dve
do tri godine osavremenjavati. Cilj uvođenja ovih dijagnostičkih i terapijskih
pravila je da se smanji incidenca - učestalost javljanja, smrtnost od
moždanog udara, da svi pacijenti, bez obzira gde se od juga do severa
leče, moraju da dobiju isti dijagnostički i terapijski tretman. Vodič
je i lekarima svojevrsna pomoć, pruža im sigurnost da su u datom momentu
za pacijenta učinili najbolje. Moždani udar je urgentno stanje koje mora
da se tretira kao infarkt miokarda.
2.1. Novine u lečenju
Na Klinici za neurologiju moždani udar se leči najsavremenijom metodom
- fibrinolizom. Niški neurolozi u protekle tri godine
spasli su 90 pacijenata upravo ovom metodom. Na klinici kažu da u svakom
trenutku imaju jednu bočicu leka za razbijanje tromba u mozgu, koji košta
oko 45.000 dinara, ali bi voleli da imaju makar još jednu u rezervi.
Na klinikama su spremni da non-stop primenjuju pomenutu metodu, međutim,
problem je što se fibrinoliza prosečno može primeniti kod tri od 100 pacijenata
koji su doživeli moždani udar. Ova metoda se može primeniti samo kod onih
bolesnika koji su doživeli infarkt mozga, ali ne i izliv krvi u mozak.
Ova metoda se mora primeniti u prvim časovima, odnosno najbolje rezultate
daje kad to bude u prvih tri časa od infarkta mozga. Neophodno je da se
obolelom brzo da lek koji efikasno rastvara tromb u krvnom sudu. Ovakve
metode lečenja od moždanog udara se primenjuju samo u velikim i dobro
opremljenim jedinicama za moždani udar u svetu. Zato je, da bi se ova
metoda primenila, potrebna velika organizacija na nivou Kliničkog centra.
Za ovo vreme kod pacijenta mora da se prepozna simptom, da se aktivira
služba, da bude kompletno neurološki pregledan uz urađene laboratorijske
analize i CT nalaz mozga. Tek onda se donosi konačna odluka o primeni
fibrinolize.
Fibrinoliza daje odlične rezultate, ali pacijent ne sme da boluje od nekih
drugih bolesti. Ne može se fibrinoliza primeniti kod onih koji recimo
imaju povišeni krvni pritisak, dijabetes i druge teške hronične bolesti.
Bolesnici kojima se razbije tromb u mozgu mogu vrlo brzo da se oporave,
odnosno da za pola sata stanu na noge. Međutim, pacijent mora da dođe
na vreme, odnosno mora sam da prepozna simptome, koji su najčešće jake
glavobolje, koje prati oduzimanje pokreta ruku, nogu.
3. HEMORAGIJSKI MOŽDANI UDAR
Hemoragijski moždani udar predstavlja krvarenje u mozgu ili oko
mozga. Javlja se u oko 20-25% slučajeva. Javlja se kao unutarmoždano
krvarenje ili intracerebralna hemoragija (10-15%) i krvarenje u likvorne
prostore -subarahnoidalna hemoragija.
Nastaje usled prskanja (rupture) krvnog suda ili defekta na njemu.
Tegobe su posledica izlivanja krvi u moždano tkivo, pritiska na okolno
tkivo, otoka istog.
Do prskanja najčeće dolazi usled naglog skoka krvnog pritiska
i popuštanja aterosklerotski izmenjenog krvnog suda, ali se može javiti
kod urođenog ili stečenog defekta krvnog suda (aneurizme, AV
malformacije).
Iako su moždana krvarenja ređa, njihova prognoza je lošija, smrtnost bolesnika
koji dožive neku vrstu moždanog krvarenja veća, a zaostali invaliditet
teži.
Moždani udar je akutno neurološko zbivanje koje nastaje zbog poremećaja
moždane cirkulacije i posledične premalog snabdevanja određenih delova
mozga kiseonikom i hranjivim materijama, rezultat čega je oštećenje dela
mozga i funkcija kojima upravlja taj deo mozga.
U većini razvijenih zemalja sveta treći je uzrok smrti među odraslom populacijom,
nakon srčanih i malignih oboljenja, kao i vodeći uzrok invaliditeta. U
jednoj trećini slučajeva moždani udar završava smrću, druga trećina bolesnika
postaju teški invalidi, a samo trećina zadovoljavajuće se oporavi ili
kod njih zaostane samo manji invaliditet.
Iz tih podataka očito je kako moždani udar nije samo zdravstveni problem
pojedinca i njegove okoline, nego ima veliki uticaj na zdravstvene i socio-ekonomske
prilike u društvu. Od cerebrovaskularnih bolesti svake godine umre velike
broj stanovnika, pa je, s bolestima srca, to prvi uzrok smrtnosti.
Najpoznatiji faktori rizika za nastanak moždanog udara su: starost, pol,
rasa, nasleđe, povišeni krvni pritisak, srčane bolesti, pušenje, šećerna
bolest, povišene masnoće u krvi, alkoholizam, stres, telesna neaktivnost,
prekomerna telesna težina i nezdrava ishrana.
3.1. Posledice izliva krvi
Moždani udar može biti uzrokovan začepljenjem arterija u glavi ili na
vratu (ishemijski moždani udar), stvaranjem ugruška ili puknućem krvne
žile (hemoragijski moždani udar). U 85 posto slučajeva reč je o ishemijskim
moždanim udarima, a u 15 posto o moždanim krvarenjima. Iako su moždana
krvarenja ređa, njihova prognoza je lošija, smrtnost bolesnika koji dožive
neku vrstu moždanog krvarenja veća, a zaostali invaliditet teži.
Ako se krv izlije u okolno moždano tkivo, najčešće zbog prsnuća krvne
žile uzrokovanog povišenim krvnim pritiskom, govorimo o intracerebralnom
krvarenju ili intracerebralnom hematomu. Najčešće je reč o krvarenju koje
je smešteno na tzv. tipičnim mestima u velikom mozgu u centralnim regijama,
iako je moguće da je krvarenje lokalizovano u drugim delovima mozga, u
tzv. netipičnim mestima ili u malom mozgu, ili da krvarenje prodre u moždane
komore, kad govorimo o ventrikularnom krvarenju.
Klinički se moždano krvarenje najčešće manifestuje oduzetošću ekstremiteta,
smetnjama govora, vida, osetnim ispadima, poremećajem stanja svesti ili
različitim oblicima epileptičkih napada.
Terapija takvog oblika moždanog krvarenja većinom je medikamentozna (primenom
lekova), a često i operativna. U predviđanju neurološkog i kliničkog ishoda
važnu ulogu ima obim krvarenja, odnosno hematoma u mozgu.
3.2. Terapija kod izliva krvi
Kako je moždano krvarenje nasmrtonosniji oblik moždanog udara, u zdravstvenom
su svetu snažno odjeknuli rezultati kliničkog ispitivanja nove terapije
moždanog krvarenja pre poznatim lekom, koji se inače uspešno koristi u
lečenju hemofilije. Tokom 2005. New England Journal of Medicine objavio
je rezultate tog ispitivanja lečenja rekombinantnim aktiviranim sastojkom
VII (NovoSeven), tzv. faktorom VII - preparatom za zgrušavanje krvi bolesnika
s moždanim krvarenjem (intracerebralna hemoragija, ICH).
Ispitivanje je pokazalo da rana primena NovoSevena, sledeća tri sata
od nastupa simptoma moždanog krvarenja kod bolesnika, može ograničiti
povećanje moždanog krvarenja, smanjiti smrtnost i poboljšati neurološke
i kliničke ishode bez znatnijeg povećanja rizika od smrtonosnih ili ozbiljnijih
tromboembolijskih komplikacija. Kliničko ispitivanje uključivalo je 399
bolesnika kod kojih je dijagnoza moždanog krvarenja postavljena uz pomoć
kompjuterizovane tomografije (CT) mozga unutar tri sata od nastanka simptoma.
Primenjivale su se tri različite doze navedenog leka. Prema iskustvu lekara,
optimalna doza leka je 80 mikrograma na kilogram telesne težine, jer je
imala najmanje nuspojava uz veliki učinak. Takođe je dokazano da se uz
tu vrstu lečenja znatno poboljšao neurološki i klinički ishod bolesti.
Lekari smatraju da je rezultat studije obećavajući. Navedeni rezultati
iz kliničke faze 2 upozoravaju da smo došli do izvesne prekretnice u lečenju
moždanog krvarenja, ali u toku je konačno ispitivanje, tzv. faza 3, koja
se sprovodi na većem broju bolesnika.
Nakon toga se očekuje odobrenje leka za širu kliničku upotrebu kao i njegova
registracija u Americi i Europi.
Klinika za neurologiju KB Sestara milosrdnica i Referalni centar Ministarstva
zdravstva RH jedina je ustanova iz šire regije istočne i jugoistočne Europe
koja je uključena u to kliničko ispitivanje.
3.3. Vrste krvarenja
3.3.1.Subarahnoidalno krvarenje (SAH)
Izliv krvi zbog prsnuća proširene krvne žile na mozgu (aneurizme u području
Willisova kruga) u prostor ispod meke moždane vijuge nazivamo subarahnoidalnim
krvarenjem. Aneurizme su proširenja zidovi
krvnih žila koja nastaju zbog njihove slabosti, tj. bolesti, a mogu biti
različitog oblika i veličine. Prsnuće aneurizme bilo
koje krvne žile baze mozga češće je kod mlađih osoba.
Klinički simptomi su karakteristični i specifični, pa se ta vrsta moždanog
udara može razlikovati od ostalih s velikom pouzdanošću najčešće već na
temelju kliničke slike. Naime, krv u subarahnoidalnom prostoru deluje
iritativno na meke moždane vijuge, pa se bolesnici najčešće žale na glavobolju,
fotofobiju (smeta im svetlo), kočenje i bolove u vratu, mučninu, povraćanje.
Česti simptomi su i konfuzija, nemir i poremećaj svesti. Osim navedenoga,
dijagnoza SAH-a postavlja se i na temelju pojave žarišnih neuroloških
znakova (npr. pareza III. moždanog živca, smetnje govora, oduzetost ekstremiteta),
koji, međutim, najčešće izostaju. Ostali simptomi uključuju krvarenje
na očnom dnu, vegetativne simptome kao što su povišena temperatura, znojenje,
oscilacije krvnog pritiska i temperature, kao i kvantitativne i kvalitativne
poremećaje svesti.
Slika 3. - SAH - Subarahnoidalno krvarenje
Glavobolja je glavni klinički znak SAH-a i pojavljuje
se u 85 do 100 posto bolesnika. Nastupa iznenada, pa je naglost najupadljivija
karakteristika. Bolesnici je često opisuju kao "udarac ili eksploziju
u glavi", kao najjaču glavobolju koju su dotad doživeli. Najčešće
se javlja naglo, u mirovanju ili spavanju, za vreme umerene aktivnosti,
ali i kod intenzivne fizičke aktivnosti, kao što je nošenje tereta i seksualni
odnos.
Povraćanje i mučnina uobičajeni su početni simptomi subarahnoidalnog
krvarenja za razliku od glavobolje drugog uzroka, npr. migrene kod koje
povraćanje obično nastupa kasnije, nakon određenog razdoblja glavobolje.
Kočenje vrata označava bolni otpor na voljnu ili pasivnu
fleksiju (pregibanje) vrata i čest je simptom i znak. Obično se ne razvija
odmah, nego nakon tri do 12 sati, ali može i izostati kod bolesnika s
dubokim poremećajem svesti ili onih s manjim krvarenjima. Iz tog razloga
odsutnost kočenja vrata ne može biti znak koji isključuje dijagnozu SAH-a.
Fotofobija (osetljivost na svetlost) i iritabilnost česti
su simptomi u prvih nekoliko dana nakon SAH-a, a smatraju se i posledicom
iritacije mekih moždanih vijuga.
Poremećaj svesti događa se kod oko 60 posto bolesnika
sa SAH-om. Pojavljuje se odmah nakon nastupa subarahnoidalnog krvarenja
ili vrlo brzo posle. Kliničke manifestacije poremećaja svesti su različite,
od letargije, konfuzije, agitacije ili pospanosti do duboke kome.
Epileptički napadi (parcijalni ili generalizirani) mogu
nastupiti kod nastanka subarahnoidalnog krvarenja ili kasnije, a posledica
su iritacije ili oštećenja koja nastaju nakupljanjem krvi u prostoru ispod
meke moždane vijuge ili u moždanoj masi. Oko 10 posto bolesnika sa SAH-om
dobije jedan ili više epileptičkih napada, većinom prvih dana, ali trećina
od njih dobije prvi epileptički napad tek šest meseci do godinu dana nakon
akutnog događaja. Rizik je veći kod bolesnika koji su razvili ishemijski
moždani udar, što govori da je uslovljen pojavom komplikacija SAH-a, kao
što je grč krvnih žila ili ponovno krvarenje, te kod operisanih bolesnika.
Krvarenje na očnoj pozadini pojavljuje se kod 20 posto
bolesnika s aneurizmatskim subarahnoidalnim krvarenjem, ali se može videti
i kod bolesnika s neaneurizmatskim SAH-om ili moždanim krvarenjem. Krvarenje
je uzrokovano naglim povećanjem pritiska moždane tečnosti s pritiskom
na vene očne pozadine.
Žarišni neurološki simptomi koji se pojavljuju i stodobno
s nastankom SAH-a upućuju na postojanje oštećenja moždanog tkiva u pozadini
SAH-a, npr. arteriovenske (krvožilne) malformacije ili aneurizme (proširenje
zida krvne žile) koja je pritisnula na moždane živce; ili je došlo do
prodora krvarenja u moždano tkivo. Katkad se iz tog razloga klinički simptomi
rupturirane arteriovenske malformacije ili aneurizme ne mogu razlikovati
od sindroma moždanog udara uzrokovanog spontanim krvarenjem u mozak ili
pak moždanim infarktom koji je posledica začepljenja krvne žile mozga,
naročito ako su praćeni pojavom manje količine krvi u subarahnoidalnom
prostoru.
SAH je glavni, ako ne i jedini, oblik moždanog udara koji uzrokuje naglu
smrt u 15 posto bolesnika unutar nekoliko minuta, i pre nego što uspeju
dobiti medicinsku pomoć. Uzročni faktori su rupturirana aneurizma spoljne
cirkulacije, krvarenje u moždane komore s akutnim širenjem četvrte moždane
komore, akutni plućni edem i srčana aritmija. Mehanizam nastanka nagle
smrti nije u potpunosti jasan, ali je verovatno reč o naglom porastu toka
u lobanjskoj šupljini u slučajevima gde je SAH povezan s velikim krvarenjem
u moždanu masu.
U dijagnostici subarahnoidalnog krvarenja najvažnije
su neuroradiološke metode pretraga, CT (kompjutorizirana tomografija)
mozga i cerebralna panangiografija, MRI (magnetska rezonanca) mozga i
MRA (magnetska angiografija) krvnih žila mozga.
U slučaju da na cerebralnoj panangiografiji nađe aneurizma, terapija je
operativna. Ako je nalaz negativan, terapija je konzervativna, što znači
primenu različitih lekova (protiv bolova, protiv mučnine, za smanjenje
grča krvnih žila mozga, za resorpciju krvarenja ili pak antiepileptici
zavisno od izraženih tegoba i kliničke slike).
Krvarenje iz krvožilne malformacije - Moguće je i krvarenje
iz krvožilne malformacije, tj. prirođenog nepravilnog spleta krvnih žila
mozga.
Epiduralno i subduralno krvarenje - Važno je spomenuti
i dve vrste moždanog krvarenja koje su posledica povrede (traume) glave.
Jedno je epiduralno krvarenje - nakupljanje krvi između tvrde moždane
kore i kosti, zbog čega dolazi do pomaka moždanih struktura. Takvo krvarenje
posledica je povrede kostiju lobanje i izliva krvi iz arterije meningike.
Drugo je subduralno krvarenje koje nastaje kao posledica traumatskog oštećenja
velikih vena moždanih meninga, nosnih vena ili sinusa tvrde moždane kore
i venskog je tipa, a naročito može biti posledica poremećaja zgrušavanja
krvi. Terapija tih traumatskih oblika moždanog krvarenja je neurohirurška.
ZAKLJUČAK
Moždani udar posledica je promena na krvnim žilama mozga. Oko 80% moždanih
udara posledica je onemogućene snabdevanje mozga krvlju (ishemički udar),
a oko 20% ih je posledica krvarenja u mozgu (hemoragički moždani udar).
Kod dve trećine bolesnika moždani udar uzrokuje invaliditet koji najčešće
za posledicu ima trajnu radnu nesposobnost.
Procenjuje se da čak 46 odsto slučajeva moždanog udara nastaje u produktivnoj
fazi opšte populacije, odnosno između 45. i 59. godine života.
Vreme potrebno za rehabilitaciju posle te bolesti najviše zavisi od težine
šloga, a samo petina preživelih uspe da se u potpunosti vrati u normalu.
Čak 60 odsto pacijenata ostaje sa manjim ili većim posledicama šloga,
dok trajno onesposobljeni za samostalan život, odnosno ljudi koji zavise
isključivo od tuđe pomoći, čine ostatak ove negativne statistike.
Iako muškarci imaju veću predispoziciju za moždani udar, kod nežnijeg
pola ona češće ima smrtni ishod.
Simptomi koji ukazuju da je došlo do začepljenja krvnog suda u mozgu (šloga)
su poremećeni pokreti jedne strane tela, slabost, nespretnost, oduzetost
ruke ili noge, poremećaj osetljivosti, trnjenje strane lica ili tela,
gubitak vida na jedno oko, gubitak koordinacije ili nemogućnost hoda,
nerazumevanje ili nemogućnost govora.
Neurolozi ističu da je od najvećeg značaja da se osobe sa tim tegobama
što pre obrate lekaru, jer pacijenti koji, unutar sat do sat i po od početka
simptoma, uspeju da budu prevezeni do specijalizovanih ustanova za lečenje
akutnog moždanog udara, imaju znatno veće šanse za povoljniji ishod bolesti.
U našoj zemlji postoji mogućnost da se u specijalizovanim jedinicama za
moždani udar da najadekvatnija moguća terapija moždanog udara, a to je
trombolitička terapija, čiji je cilj da razloži tromb koji je akutno začepio
određeni krvni sud u mozgu i doveo do nastanka akutnog ishemijskog moždanog
udara.
Kada su u pitanju faktori rizika, stručnjaci ukazuju da među te faktore
spadaju mnoge bolesti, stanja, okolnosti i životne navike pri čemu na
pojedine faktore rizika, kao što su uzrast, pol i genetsko nasleđe, nije
moguće uticati, ali je zato na mnoge faktore rizika moguće delovati i
smanjiti njihov uticaj.
Uzrast je značajan faktor rizika, jer starije osobe češće obolevaju, ali
čak 46 odsto moždanih udara nastaje u produktivnijoj životnoj fazi, što
moždani udar čini velikim zdravstveno-ekonomskim problemom.
Pacijenti se upozoravaju da mogu da utiču na povišen krvni pritisak, pušenje,
srčane bolesti, poremećaj ritma srčanog rada, šećernu bolest, povišene
masnoće u krvi, kao i da se zdravije hrane, izbegavaju stres, vode računa
o težini i upražnjavaju fizičku aktivnost.
LITERATURA
1. Demarin V, Transkranijski Doppler (TCD) . U: Demarin
V , Štikovac M , Thaller N , Doppler - sonografija krvnih žila , Školska
knjiga , Zagreb, 1990. 89-126
2. Davalos A , Cendra E , Teruel J , Martinez M , Genis D ,:Deteriorating
ischemic stroke, Risk factors and prognosis, Neurology 1990. 4o:1865-1869
3. Đelilović J , Suljić E , SulejmanpašIć G , TCD - Izostanak jednostranog
prikazivanja ogranaka Willisovog kruga (abstract ), Acta Clinica Croatica
, 1999.
4. Pourcelot L , Arbeille D et al. Doppler spectrum analysis and vascular
imaging in the diagnosis of extracranial carotid artery disease, Inter
Angio, 1985.
5. Keller H M , Meier W E , Kumpe D A ,: Noninvasive Angiography for
the Diagnosis of Vertebral Artery Disease Using Doppler Ultrasound (Vertebral
Artery Doppler) Stroke
6. Fontaine S, Lafortune M Cattin F, Patriquin H, S Role of transcranial
ultrasography in neuroradiological diagnosis. Journal de Radiologie
1998. 79(3):213-215.
Internet izvori:
1. http://www.traganja.com/sajt/BIBLIOTEKA/EVOLUCIJA%20ILI%20STVARANJE/srce/9.JPG,
poslednji pristup: 26.07.2011.
2. http://www.traganja.com/sajt/BIBLIOTEKA/ZAKONI%20ZDRAVLJA/mudar/18.jpg,
poslednji pristup: 24.07.2011.
3. http://www.stetoskop.info/images/stories/content2/aktuelno/a3.gif,
poslednji pristup: 27.07.2011.
4. http://www.medicinabih.info/wp-content/uploads/2010/07/Hemorrhagic-syndrome.jpg,
poslednji pristup: 27.07.2011.
5. http://www.danas.rs/upload/images/news/2009/9/2/zd09_ocp_w380_h300.jpg,
poslednji pristup: 24.07.2011.
6. http://www.mojezdravlje.ba/slike/novosti/AAA%20MOJE%20ZDRAVLJE/IZ%20SVIJETA%20MEDICINE/ishemicni-mozdani-udar.jpg,
poslednji pristup: 25.07.2011.
7. http://www.interneuron.hr/slike/IMU.JPG, poslednji pristup: 25.07.2011.
8. http://www.neurohirurgija.in.rs/picture/aa24.jpg, poslednji pristup:
28.07.2011.
PROČITAJ
/ PREUZMI I DRUGE SEMINARSKE RADOVE IZ OBLASTI:
|
|
preuzmi
seminarski rad u wordu » » »
Besplatni
Seminarski Radovi
|
|