Reumatoidni artritis
1. O Reumatoidnom atritisu
Reumatoidni artritis je hronično
zapaljensko reumatsko oboljenje koje prije svega zahvata zglobove ali
nerijetko i unutrašnje organe, nervni sistem i kožu. Spada u grupu
tzv. sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Zglobovi koji su najčešće pogođeni
ovom bolešću su: šake, ručni zglobovi, ramena, koljena, stopala i gležnjevi.
Uzrok bolesti je nepoznat, ali postoje sumnje kako bolest može imati genetsku
predispoziciju ili može biti uzrokovana nekim infekcijama u organizmu.
U težim slučajevima ova bolest može dovesti i do invalidnosti pacijenta.
Bolest može imati hronični ili subakutni tok s ekskavijacijama ili remisijama.
Bolest postepeno dovodi do destrukcije, deformacije i ankiloze zglobova.
U krvi po pravilu postoje nenormalna antitijela, a potkožno se obično
javljaju reumatoidni čvorići. Iako se bolest najčešće manifestuje kao
periartritis, bolešću mogu biti zahvaćeni i drugi organi i sistemi. Smatra
se da od reumatoidnog artritisa boluje oko 1% odraslih.
Slika 1. Rentgenski snimak normalne šake i šake
kod RA
Reumatoidni artritis je široko rasprostranjena bolest,
a prisutna je kod skoro svakog stotog stanovnika na zemaljskoj kugli.
Češće se javlja kod žena, naročito u periodu između četvrte i šeste decenije
života. Žene oboljevaju 3 puta češće nego muškarci.
Reumatoidni artritis predstavlja veliko opterećenje za
oboljelog i za društvo u cjelini što znači da svi bolesnici zahtjevaju
hitno i efikasno liječenje da bi se zaustavilo ili usporilo napredovanje
bolesti.
Prva decenija dvadesetprvog vijeka je proglašena decenijom borbe protiv
reumatskih bolesti. Ogromni napori i sredstva su uloženi u pronalaženje
novih lijekova za liječenje ove bolesti.
Rezultat toga je veći izbor lijekova i znatno veći broj pacijenata koji
se uspešno liječe. U narednih nekoliko godina se očekuje nastavak brzog
napretka.
Slika 2. Najčešće lokalizacije reumatoidnog artritisa
1.1 Patogeneza bolesti
Reumatoidni artritis najopasniji je oblik artritisa. To je zapravo poremećaj
rada imunog sustava (tzv. autoimuna bolest) odnosno jednog njegovog dijela.
U reumatoidnog artritisa limfociti T napadaju hrskavicu
i razaraju je. Bolest obično započinje umorom, slabo povišenom tjelesnom
temperaturom i anemijom, a tek kasnije zahvata zglobove. Tokom bolesti,
zglobna kapsula zadeblja (takvo tkivo zovemo pannus) zbog prekomjernog
stvaranja sinovijalne tekućine i upalnih procesa. Bolest vremenom potpuno
uništi zglobnu hrskavicu tako da nastaju jake deformacije.
Na mjestima oštećenja izrasta vezivno (fibrozno) tkivo i tako dodatno
onemogućuje pokretanje zgloba (tzv. fibrozna ankiloza). Na kraju procesa,
uraslo vezivno tkivo uklopi kalcij (kalcificira) i čvrsto spoji kosti
tako da zglob potpuno izgubi svoju funkciju (tzv. koštana ankiloza).
Bolest često počinje neprimjetno, a u nekim slučajevima pacijenti se žale
na umor, mršavljenje i osjećaj opće slabosti. Nakon toga dolazi do povremene
pojave bolova u zglobovima, a karakteristične su i jutarnje ukočenosti
zglobova, koje traju oko 30 minuta i nakon toga se zglobovi opuštaju,
te se pacijent može normalno kretati, bez ikakvih poteškoća. Zglobovi
pacijenta vremenom postaju sve bolniji i upaljeni, a česta je i pojava
otoka, koji najčešće počinju na ručnim zglobovima i zglobovima prstiju,
ali se šire i na koljena i gležnjeve.
Slika 3. Izgled zdravog zgloba
Još jedna karakteristika simptoma ove bolesti je da zglobovi bivaju simetrično
zahvaćeni, tako što će, ako je zahvaćen ručni zglob jedne ruke, bolest
često zahvatiti i zglob druge ruke i slično.Otečeni zglobovi su jako bolni,
pa čak i samo blagi dodir pacijentu može uzrokovati pojačavanje boli.
Zbog izražene boli i pokreti pacijenta su ograničeni, jer svaki pokret
može izazvati još jaču bol. Simptomi bolesti se mogu javljati i "na
mahove", odnosno smjenjuju se periodi bez otoka i bolova, s periodima
akutnih napada, s jakim bolovima, upalama i otokom na zglobovima.
Slika 4. Izgled bolesnog zgloba,
zahvaćenog reumatoidnim artritisom
Etiologija reumatoidnog artritisa ostala je nepoznata i pored vrlo intenzivnog
proučavanja. Nije poznato ni da li postoji jedinstven specifični uzročnik
reumatoidnog artritisa, pri čemu bi različite kliničke slike kod pojedinih
bolesnika bile samo izraz različite individualne reakcije domaćina ili
bolesnik nosi u sebi posebnu sredinu u kojoj različiti stimulansi mogu
započeti reumatoidni proces. Ipak su ta dugogodišnja ispitivanja omogućila
da se odbace pretpostavke o ulozi nutritivnih, metaboličkih, endokrinih
i psihosomatskih faktora u etiologiji reumatoidnog artritisa a uloga genetičkih
činilaca svede na pravu mjeru koja je relativno mala.
No, najvažnije je da su ta proučavanja stvorila uslove da se postavi hipoteza
o uzajamnoj ineterakciji infektivinih činilaca i promjenjenog imunog stanja
u nastajanju, razvijanju i daljem održavanju reumatoidnog artritisa, koja
danas kao radna hipoteza ima najviše pristalica. Po njoj infektivni činilac
bio bi primarni stimulans koji primarno oštećuje organizam, a imunološka
reakcija sekundarni fenomen, posljedica tog oštećenja, ali ustvari mehanizam
koji pokreće, razvija i stalno održava samu bolest. U reumatoidnom artritisu
dobijeni su serološki, histološki i imunohemijski dokazi o postojanju
vrlo izražene imunološke aktivnosti. To su najčešće:
-Nalaz fokalnih porivaskularnih infiltrata limfocita i difuznih infiltrata
plazmocita u sinoviji oboljelih zglobova, kao i dokaz da neki od tih plazmocita
stvaraju reumatoidne faktore;
-Postojanje RA- ćelija u sinovijskoj tečnosti oboljelih zglobova, tj.granulocita
s inkluzijama koje sadrže fagocitovane imune komplekse sastavljene od
IgG reumatoidnog faktora i komplemenata, kao i nalaz tih kompleksa u sinovijskoj
tečnosti;
-Snižen nivo komplemenata u sinovijskoj tečnosti bolesnika u odnosu na
nalaz zdravih ljudi;
-Prisustvo reumatoidnog faktora u krvi bolesnika;
-Povišeni nivo gama-globulina u serumu i česti nalaz antinuklearnih antitijela
i drugih autoantitijela protiv različitih tkiva;
-Stvaranje amiloida;
Stimulans za stvaranje reumatoidnih faktora i bolesnika s reumatoidnim
artritisom mora biti neki proces (npr. aktivnost virusa ) u samoj sinoviji
zgloba protiv kojeg sinovija stvara IgG-antitijela. Ne zna se u čemu su
ta antitijela promjenjena, da li su vezana za primarni antigen ili su
na neki drugi način promjenjena, ali plazmociti sinovije i limfnih žlijezda
stvaraju protiv njih druga antitijela (reumatoidne faktore). Imunološka
reakcija tih promjenjenih IgG-antitijela i reumatoidnog faktora, pri kojoj
se stvaraju imuni kompleksi, nalazi se u osnovi mehanizma kojim se reumatoidni
jednom pokrenut dejstvom primarnog stimulansa, dalje razvija i održava
u aktivnom stanju.
Na ovako nastale imune komplekse u sinovijskoj tečnosti, ali i u sinoviji
fiksira se zatim i komlement i aktivira se. Redovno snižen nivo komplementa
u sinovijskoj tečnosti oboljelih zglobova, i kada je njegov nivo u rvi
normalan, govori za takav tok događaja.
Aktivacijom komplemenata stvaraju se mnoge biološki aktivne materije i
od kojih one s hemiotoksin dejstvom privlače neutrofilne granulocite.
Nastaje fagocitoza imunih kompleksa, koji sada pored IgG i IgM-RF ili
IgG-RF sadrže i komponente komplementa. Fagocitovani kompleksi vide se
u granulocitu kao mnogobrojne male tamne inkluzije u citoplazmi. Takve
ćelije zovu se RA ćelije. Poslije fagocitoze imunih kompleksa, pod njihovim
dejstvo, iz lisosoma granulocita izlučuju se različiti enzimi iz reda
hidrolaza, za koje se smatra da igraju glavnu ulogu u nastajanju zapaljenskih
proliferativnih promjena sinovije i destruktivnih promjena zglobne hrskavice,
karakterističnih za reumatoidni artritis.
1.2 Klinička slika
Početni stadij
Početak reumatoidnog artritisa je najčešće podmukao i zglobnim promjenama
često mogu da prethode opšte rđavo osjećanje i drugi neodređeni opšti
simptomi i znaci ( gubitak apetita, malaksalost, gubitak težine, povišena
temperatura, neodređeni bolovi i ukrućenost udova, vazomotorni poremećaj
). Često bolesnici navode da su bolesti prethodile razne psihičke ili
tjelesne traume, kao i razne banalne bolesti kao npr. nazeb, ali one obično
samo navedu bolesnika da primjeti bolest koja je već bila prisutna. Uskoro
se postepeno javljaju zglobne tegobe u vidu bola i otežane funkcije i
drugih znakova zapaljenja zglobova ( otok, toplota, osjetljivost ). Bolna
jutarnja ukočenost zglobova se redovno javlja, često kao prvi simptom
i prolazi tek poslije dužeg pokretanja zglobova. Bol ima sve karakteristike
zglobnog bola i prije ili kasnije postaje neprekidan i izmarajući. Najčešće
prvo budu zahvaćeni mali periferni zglobovi šaka i stopala, dajući klasičnu
sliku vretenasto zadebljalih prstiju, i metakarpofalangealnih (MCP) na
šakama i metatarzoflangealni (MTP) na stopalima. Ponkead su rano zahvaćeni
i zglobovi ručja ili koljena. Iako u samom početku mogu biti napadnuti
samo pojedini zglobovi, obično ubrzo za tim budu zahvaćeni i ostali bilateralno
i simetrično. U daljem toku bolesti, poslije navedenih mogu oboljeti i
drugi zglobovi, po ovom redu učestalosti:
-laktovi
-skočni zglobovi
-ramena
-kukovi
-vratni dio kičme
Opisane početne promjene u kliničkoj slici reumatoidnog artritisa rezultat
su patoloških promjena u zahvaćenim zglobovima u vidu sinovitisa čija
je patogeneza. One se prvo javljaju na krvnim sudovima sinovije u vidu
povećanog permeabiliteta i eksudacije tečnosti i ćelija s nagomilavanjem
plazmocita i limfocita i stvaranjem germinativnih centara u sinoviji i
povećanjem broja granulocita u sinovijskoj tečnosti, naročito u vidu RA-ćelija.
Tečnost se skuplja kako u tkivu tako i u zglobnoj šupljini, stvarajući
zglobni izliv. Slične promjene kao na sinoviji dešavaju se i u zglobnoj
čahuri i ligamentima, a naročito u sinoviji ovojnica tetiva i burzi.
Slika 5. Normalan izgled šake, početni stadij
i kasni stadij bolesti
Kasniji stadij
U daljem toku proliferacja ćelija sinovije i subsinovijskog vezivnog
tkiva odlazi u prvi plan. Najprije sinovija zadeblja i proširi se a kasnije
granulaciono tkivo subsinovijskog vezivnog tkiva i sinovije prodire u
zglobnu hrskavicu i razara je. Slično se dešava i sa subhonduralnom kosti
i nastaju erozije kosti. U završnom stadiju, poslije dužeg trajanja bolesti,
nastaje destrukcija zgloba, sekundarna artroza, fibroza, a ponekad i koštana
ankiloza zgloba.Vremenom, zbog razaranja hrskavice, rastezanja zglobne
čahure i olabavljivanja pa čak i rupture ligamenata, najprije dolazi do
nestabilnosti zglobova a zatim ranije ili kasnije do subluksacije i deformacije.
Pri tome važnu ulogu igraju i kontrakture mišića ili njihovo propadanje.
Najčešće subluksacije su palmarna u MCP i dorzalna u MTP zglobovima u
vidu "kandže" a naročito su karakteristične deformacije šake:
ulnarna devijacija prstiju u MCP zglobovima, česta ali sa malo funkcionalnih
smetnji, teške deformacije prstiju u vidu "labudovog vrata"
sa hiperekstenzijom proksimalnih i fleksijom distalnih interfalangealnih
zglobova i u vidu "rupice za dugme" sa poremećajem suprotnih
od prethodnog, kao i deformacija palca u vidu slova Z odnosno S, pri čemu
su onemogućeni opozicija palca i hvatanje sitnih predmeta.
Oboljela koljena se u početku karakterišu, pored bola i ukočenosti, i
otokom zbog izliva ili proliferacije sinovije. Rano se može javiti atrofija
mišića quadricepsa. Nestabilnost zgloba na kraju može dovesti do kontrakture
koljena u fleksiji, što je vrlo teška promjena koja onemogućuje stajanje
i hod.
1.3 Komplikacije
Sekundarne bakterijske infekcije zglobova u reumatoidnom artritisu su
česte, a najćešći uzročnik je stafilokokus aureus. Klinički se infekcija
obično manifestuje izraženim lokalnim zapaljenjem, gnojnim izlivom, temperaturom
septičkog tipa i leukocitozom.
Caplanov sindrom javlja se pretežno kod kopača uglja koji istovremeno
boluju od pneumokoze i reumatoidnog artritisa. Radiološki se odlikuje
u tipičnom obliku, prisustvom većeg broja okruglih čvorova sa prečnikom
većim od 1 cm rasutih po plućima, naročito periferno, katkad sa ekskavijacijama
ali postoje i oblici sa manjim nodusima ili lezijama nepravilnog oblika.
U 10-15 % bolesnika s reumatoidnim artritisom javlja se keratokonjuktivitis
slika, a u približno 1 % kserostomija.
Slika 6. Zglobovi koji su najčešće zahvaćeni reumatoidnim
artritisom
2. Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na temelju pregleda, anamneze i kliničke slike
pacijenta. Uz to je potrebno uraditi i krvne pretrage, te rentgenske snimke
zglobova. Krvne pretrage u slučaju prisutnosti reumatoidnog artritisa
ukazuju na prisutnost reumatoidnog faktora, ubrzanu sedimentaciju eritrocita
i visoke razine CRP-a, dok nalazi radioloških snimanja ovise o stupnju
bolesti, pa tako u početnom stupnju rentgenski snimak ne pokazuje nikakve
promjene na zglobovima, dok su u naprednom stupnju bolesti promjene vidljive.
Postavljanje dijagnoze može biti teško u početku bolesti i u atipičnim
oblicima. U početnom stadiju na nju ukazuje klinička slika simetričnog
poliartritisa malih zglobova tipične lokalizacije koji se postepeno razvija
s dugotrajnom jutarnjom ukočenošću, fuziformnim otokom prstiju i eventualnim
nalazom reumatoidnih ćvorića, koja je praćena labaratorijskim znacima
akutnog zapaljenja i eventualno pozitivnim reumatoidnim faktorom u krvi
ili sinovijskoj tečnosti, odnosno nalazom RA-ćelija u njoj. Ponekad je,
ako postoji monoartikularno oboljenje potrebno uraditi i biopsiju sinovije,
iako ne postoje specifične promjene za reumatoidni artritis, radi isključenja
drugih oboljenja, naročito TBC-a. U ovom stadiju sličnu ulogu ima i RTG
pregled.U kasnijem stadiju, kad postoji tipična klinička slika i tok bolesti
s nalazima deformacije kao npr.ulnarne devijacije tipičnih RTG promjena,
kao što su erozivne promjene i suženje zglobnih pukotina, visokog titra
reumatoidnog artritisa nije teško.
Tok i prognoza bolesti
Tok reumatoidnog artritisa u pojedinih bolesnika može biti vrlo različit
i ne može se predvidjeti jer je to bolest u kojoj su moguće i spontane
remisije i egzacerbacije.
Kada su,10 godina poslije prvog liječenja u bolnici u veće grupe bolesnika
sa sigurnim reumatoidnim artritisom i izraženim tegobama koje su iziskivale
bolničko liječenje, ispitivani tok i ishod bolesti u pojedinih bolesnika
nađeno je slijedeće:
- kod 20% bolesnika aktivnost bolesti bila je kratka i nije ostavila
posljedice;
- kod 25 % bolesnika su bile blage ili umjerene pa je i aktivnost bolesnika
samo umjereno ograničena;
- kod 45 % bolesnika aktivnost bolesti bila je dugotrajna u vidu egzacerbacije.
Prognoza bolesti većinom je bolja kod muškaraca nego kod žena. Ona je
gora kada neprekidna aktivnost bolesti, bez remisija, dugo traje i kada
se rano javi, tj. tokom prve godine: reumatoidni faktor u visokom titru,
reumatoidni čvorići, erozije kosti i vanzglobne manifestacije bolesti.
Smrt u reumatoidnom artritisu može nastati zbog samog artritisa, atlanotaksijalne
dislokacije, amiloidoze, agranulocitoze Feltijevom sindromu ili kao posljedica
komplikacija liječenja.
Reumatoidni faktori su imunoglobulini
koji najčešće pripadaju klasama IgM i IgG, rijeđe IgA a izuzetno rijetko
IgD. Po svojoj osobini, da su antitijela specifična za antigenske determinante
na teškim lancima ( Fc-fragmentima ), IgG ubrajaju se i u antiglobuline.
Reumatoidni činioci prema tome reaguju samo na IgG, autolognim ali i izolognim
i heterolognim a ne reaguju sa drugim imunoglobulinima i tjelesnim proteinima.
Izvršena ispitivanja ukazuju da su reumatoidni činioci za autologne IgG,
da su drugi izospecifični, treći heterospecifični, dok četvrti reaguju
i sa izolognim i sa heterolognim IgG. Reumatoidni činilac klase IgM (
IgM-RF ) ima kao makroglobulin molekulsku težinu oko 1.000.000 i konstantu
sedimentaciju pri analiznom centrifugovanju 19 Svedbergovih jedinica (
19 S ).
On ima deset valencija, ali u krvi bolesnika sa reumatoidnim artritisom
se često gradi sa pet molekula IgG veliki makromolekulski kompleks ( 22
S ). Reumatoidni činioci klase IgG imaju molekulsku težinu 140.000, konstantnu
sedimentaciju 7 S i dvije valencije.
3. Liječenje
Cilj liječenja bolesnika sa reumatoidnim artritisom jeste što potpunije
održavanje funkcione sposobnosti lokomotornog aparata, u prvom redu zglobova
i mišića, da bi bolesnik ostao u najvećoj mogućoj mjeri sposoban za samostalni
život i rad. Zbog toga je liječenje takvih bolesnika složeno i sastoji
se od primjena opštih mjera, lijekova, fizičke terapije, a ponekad i hirurške
intervencije. Šta će se i u kojoj mjeri primjeniti zavisi od opšteg stanja
bolesnika, stepena aktivnosti, stadijuma njenog razvoja, vrste i lokalizacije
manifestacija i mnogih drugih činilaca kao npr. socijalno-ekonomskih uslova
života, starosti i zanimanja, emocionalni činioci, što sve ljekar mora
da uzme u obzir.
Takodjer, cilj liječenja je i kontrola imunološkog odgovora, smanjenje
bolova i povećanja pokretljivosti zgloba. Potrebno je naučiti imuni sustav
da ne reagira protiv vlastitog organizma.
Lijekovi koji se daju kod artritisa uglavnom su jako teški sa širokim
spektrom nusdjelovanja. Lijekovi tipa Indometacina, Ibuprofena i Piroxicama
često uzrokuju krvarenja, Voltaren pak može uzrokovati probleme sa jetrom
itd. Zato je izuzetno važno pokušati sve da se spriječi razvoj ili barem
olakša stanje kod oboljelih od artritisa. Ako osoba koja boluje ima i
pretjeranu tjelesnu težinu, mora biti svjesna da gubitak kilograma olakšava
simptome artritisa. Kod oboljelih se često može ustanoviti prevelika kiselost
krvi, što može uzrokovati otapanje hrskavice u kostima.
Metodom analiza iz kose ustanovljeno je da neke osobe sa artritisom imaju
povišen nivo olova u organizmu. Također se i za željezo smatra da je uključeno
u razvoj artritisa. Zato osobe sa artritisom ne bi trebale dodatno uzimati
željezo, niti MVM sa željezom.Pacijent bi trebao što prije početi sa fizioterapijom
nakon što mu je dijagnosticiran reumatoidni artritis. Rani početak terapije
pomaže u dužem očuvanju funkcije i samostalnosti pacijenta. Edukacija
pacijenta je izrazito bitna i potrebna od same dijagnoze bolesti jer su
istraživanja pokazala da se takvi pacijenti lakše suočavaju sa bolešću
i bolje surađuju u svojoj terapiji te rijeđe pate od depresije.
Prehrana
Treba jesti biljnu hranu bogatu željezom kao što je brokula, kelj, prokulica,
cvjetača, grašak i eventualno ribu. Neke amino kiseline, npr. histidin
mogu pomoći da se organizam oslobodi suvišnih metala iz tijela (Cu, Fe).
Zato treba jesti rižu, raž i pšenicu. Treba smanjiti unos zasićenih masti.
Treba smanjiti unos mliječnih proizvoda i crvenog mesa jer oni sadrže
masti a i zakiseljavaju krv, što je rekli smo povezano sa reumatoidnim
atritisom.
Treba izbjegavati i citruse, kofein, so, duhan i sve što sadrži bijeli
šećer.
Treba izbjegavati hranu koja sadrži mnogo solanina ( paprike, patlidžani,
paradajz i bijeli krompir. Treba jesti hranu koja je bogata sumporom,
kao što su šparoge, jaja, češnjak i luk. Sumpor je neophodan za izgradnju
hrskavice, vezivnog tkiva i kostiju i pomaže pri apsorpciji kalcija. Drugi
dobar izbor hrane su : lisnato povrće, nekiselo svježe voće, žitarice
punog zrna i smeđa riža. I svakako riba, naročito ribu dubinskih mora
koja sadrži puno omega kiselina. One omekšavaju napetost zglobova kod
RA, ali i odlažu pojavu umora. Često bi trebalo jesti i ananas. On sadrži
enzim bromelain koji djeluje na smanjenje upale. Da bi bio efikasan, ananas
mora biti svjež. Oboljelim od artritisa preporučuje se provoditi dosta
vremena na svježem zraku i suncu. Izlaganje suncu ubrzava sintezu vitamina
D koji je neophodan za pravilnu funkciju Ca.Danas se traže što jednostavnija
i organizmu što bliža rješenja. Traže se tvari koje su deficitarne kod
neke promjene ili oboljenja i njihovim dodatkom nastoji se stanje poboljšati.
U slučaju RA to je GLUKOZAMIN SULFAT.Glukozamin sulfat je normalan spoj
koji nastaje u našem organizmu od glukoze, dakle šećera i amino kiseline
glutamina. Glukozamin sudjeluje u stvaranju noktiju, tetiva, ligamenata,
kože, očiju, kostiju i srčanih zalisaka. Također igra ulogu u sekreciji
sluzi u probavnom, urinarnom i dišnom traktu. Iako glutamina ima dovoljno
u namirnicama, glutamina se razara kuhanjem, pa je često deficitaran kod
onih koji ne jedu dovoljno sirove hrane. Nedostatak glutamina može dovesti
do nedovoljne sinteze glukozamina i evo problema sa vezivnim tkivima i
zglobovima.
Zaključak
Iz prethodnog rada možemo zaključiti da je reumatoidni artritis hronična
upalna bolest koja se javlja češće kod žena nego kod muškaraca i to u
zrelijoj životnoj dobi. To je bolest koja se javlja postepeno, tako da
sa dobrom edukacijom i upoznavanjem ljudi sa simptomima i ranim znacima
bolesti, ona se može otkriti na vrijeme, kontrolisati, pravilno i uspješno
liječiti bez pojave komplikacija. Ovakav pristup može znatno pomoći velikom
broju oboljelih te im olakšati život i svakodnevne aktivnosti.
Literatura
1.Unterna medicina, S.Stefanović; str. 966-968
2.Reumatoidni artritis: Reumatologija, Jajić I. Medicinska knjiga Zagreb,
str. 10-13
3.Rheumatoid arthritis.Treatment of early disease. Boers M. str. 14-27
4 .www.ukctuzla.ba; Reumatoidni artritis
5.Gerijatrija za 4. razred srednje medicinske škole
PROČITAJ
/ PREUZMI I DRUGE SEMINARSKE RADOVE IZ OBLASTI:
|
|
preuzmi
seminarski rad u wordu » » »
Besplatni
Seminarski Radovi
|