|
MOŽDANI UDAR
Vaskularne
bolesti mozga u ogromnoj većini zemalja sveta predstavljaju treći vodeći
uzrok morbiditeta i mortaliteta, a po troškovima lečenja spadaju u sam
vrh izdvajanja za zdravstvenu zaštitu. Kada govorimo o našoj sredini ovi
podaci su još sumorniji i dramatičniji. Naime, moždani udar prvi je
uzrok smrtnog ishoda u populaciji žena u bolničkim sredinama, a drugi
vodeći uzrok smrti kod muškaraca.
Moždani udar (odnosno šlog)
nastaje usled prestanka funkcionisanja određenih
grupa moždanih ćelija zbog nedostatka hranljivih materija i kiseonika.
Manjak hranljivih materija javlja se kao posledica poremećaja krvotoka
usled začepljenja krvnih sudova, ili zbog njihovog prskanja i izliva u
moždano tkivo ili moždane opne. Simptomi moždanog udara javljaju
se kao posledica poremećaja dostavljanja hranljivih materija u određene
delove mozga i odnošenja štetnih materija koje nastaju pri samom funkcionisanju
mozga. Oni mogu nastati i kao posledica poremećaja cirkulacije krvi usled
otkazivanja srčane radnje, pa se mogu sanirati normalizacijom srčane funkcije.
Prekid cirkulacije krvi u mozgu može nastati i zbog zapušenja lumena krvnog
suda trombom kojise stvara ili direktno u mozgu ili se može zapušiti delićima
tromba koji dolaze iz srca.
Uzrok moždanog šloga, takođe, može biti i prskanje krvnih sudova mozga,
usled čega dolazi do izliva krvi u sam mozak ili u moždane opne. Ukoliko
se mozak ne snabdeva dovoljnom količinom hranljivih materija vrlo brzo
izumiru neuroni. Takođe, može doći i do pojave moždanog otoka koji je
čak opasniji i od samog žarišta.
Moždani udar može biti ishemičan (infarkt
mozga) ili hemoragičan (krvarenje u mozgu).
Ishemičan šlog se javlja češće (u 80% slučajeva) nego hemoragičan. Period
neposedno posle tranzitornog ishemičkog ataka najrizičniji je za nastanak
teškog moždanog udara.
U radu će više reči o ljudskom mozgu i faktorima koji izazivaju moždani
udar, zatim o vrstama moždanog udara, kao i o prevencijama i terapijama
u slučaju istog.
2. MOZAK
Mozak je najznačajniji deo nervnog sistema. Smešten je u lobanjskoj čauri
i obavijen moždanim opnama: tvrdom, paučinastom i mekom. Težina mozga
odraslog čoveka pretežno iznosi 1.350 g, ali intelektualne sposobnosti
čoveka nisu srazmerne težini i veličini mozga.
Osnovni
delovi mozga su:
• Produžena moždina
• Varolijev most
• Hipofiza
• Moždana greda
• Mali mozak
• Srednji mozak
• Međumozak
• Veliki mozak.
Produžena moždina, varolijev most i srednji mozak zajednički se nazivaju
moždano stablo. Centralni kanal kičmene moždine se nastavlja u mozgu,
ali se proširuje i obrazuje četiri šupljine-moždane komore, koje su ispunjene
likvorom.
Mozak je najsloženiji organ ljudskog tela. Deo je centralnog nervnog sistema
i nalazi se u lobanji. Upravlja svim vitalnim aktivnostima koje su neophodne
da bi organizam preživeo. Sve ljudske emocije su kontrolisane mozgom.
On takođe šalje i prima bezbrojne signale od svih ostalih delova tela
i spoljašnje sredine. Mozak nas čini svesnim, emotivnim i inteligentnim
bićima.
U mozgu se nalaze dva tipa ćelija: nervne i glijalne ćelije.
Nervne ćelije (neuroni) se od ostalih ćelija razlikuju
po tome što imaju sposobnost provodljivosti nervnih impulsa. Ljudski mozak
je izgrađen od oko 10 milijardi nervnih ćelija. Svaka nervna ćelija se
sastoji od tela neurona i dva tipa nastavaka: dendrita i aksona. Telo
neurona (soma) sadrži jedro (u kome je smeštena DNK),
endoplazmatični retikulum i ribozome (za sintezu proteina) i mitohondrije
(za dobijanje energije) – ono obavlja sve one funkcije koje su ćeliji
neophodne da bi preživela. Aksoni i dendriti služe za komunikaciju između
ćelija. Dendriti su kratki, razgranati nastavci koji sprovode nadražaj
ka telu nervne ćelije. Akson (neurit, nervno vlakno) prenosi nadražaj
od tela neurona ka sledećem neuronu, on može biti prekriven posebnom opnom
koja je izgrađena od glijalnih ćelija (oligodendrocita) i koja ubrzava
protok impulsa kroz akson. Svaka nervna ćelija je preko sinapsi (veza
između aksona jedne i dendrita druge ćelije) povezana sa oko 10.000 drugih
nervnih ćelija.
Glijalne ćelije (glije) imaju niz funkcija koje omogućavaju
opstanak i pravilno funkcionisanje nervnih ćelija: potporna (svojim produžecima
grade potpornu mrežu moždanog tkiva), izolatorna (u predelu sinapse vrše
električnu izolaciju), odbrambena (mogu da se transformišu u makrofage),
transportna (transportuju hranljive materije od krvnih sudova do nervnih
ćelija mozga), imaju ulogu u lokalnoj homeostazi, vrše fagocitozu nepotrebnih
materija, grade mijelinski omotač aksona. U mozgu ih ima oko 10 puta više
nego nervnih ćelija.
U mozgu možemo razlikovati svetlije i tamnije delove. Tamni deo je siva
masa koju grade tela nervnih ćelija, dendriti, početni delovi aksona i
glijalne ćelije. Svetli delovi su bela masa koju čine aksonski produžeci
nervnih ćelija sa oligodendrocitima i dendriti. Siva masa se uglavnom
nalazi na površini, a bela u unutrašnjosti mozga.
Mozak je okružen i zaštićen lobanjom i pomoću tri membrane (meninge).
Spoljašnja membrana je tvrda, naleže na koštani zid lobanje i naziva se
dura mater. Zalazi među pojedine delove mozga: u rascep između
hemisfera, između malog mozga i moždanog stabla. Ispod ove opne nalazi
se paučinasta membrana (arhanoidea), a između njih je kapilarni
prostor. Arhanoidea je tanka i prozračna i prelazi preko žlebova i udubljenja
u mozgu. Treća membrana je meka i naziva se pia mater. Ona naleže
na površinu mozga i uvlači se u sva udubljenja, žlebove i pukotine. Između
arhanoidee i pia mater nalazi se subarhanoidalni prostor ispunjen cerebrospinalnom
tečnošću - likvorom. Ova tečnost štiti mozak od potresa, a ima
i ulogu u transportu materija. Mozak sadrži i četiri moždane komore koje
su ispunjene likvorom (leva, desna, treća i četvrta moždana komora).
Mozak čine: rombasti mozak (rhombencephalon), srednji mozak (mesencephalon)
i prednji mozak (prosencephalon).
3. MOŽDANI UDAR
Moždani udar je bolest moždanog parenhima, koja je rezultat poremećaja
moždane cirkulacije, bez obzira je li taj poremećaj rezultat procesa u
samom mozgu ili je pak poremećena moždana cirkulacija rezultat bolesti
drugih organa ili organskih sistema ili je pak uslovljena delovanjem različtih
fizičkih i hemijskih agenasa.
Naglo nastali klinički znaci fokalnog poremećaja moždane cirkulacije,
što vodi smrtnom ishodu ili trajanju deficita dužem od 24h, bez drugog
vidljivog uzroka, osim vaskularnog.
Moždani udar, cerebrovaskularni insult
ili šlog označava prestanak funkcionisanja
određenih grupa moždanih ćelija (oštećenje moždanog parenhima), a nastaje
usled nedostatka hranljivih materija i/ili kiseonika. Nedostatak
ovih materija se javlja kao posledica poremećaja krvotoka usled začepljenja
krvnih sudova ili usled njihovog prskanja i izliva krvi u moždano tkivo
ili moždane vijuge. S obzirom da moždane ćelije ne poseduju rezerve hranljivih
materija i kiseonika, dolazi do njihovog propadanja što se klinički manifestuje
ispadom onih funkcija za čije su izvršenje ćelije odgovorne.
Ovo se klinički manifestuje u vidu oduzetosti pojedinih delova tela,
poremećajem govora, ispadom pojedinih vrsta osećaja, smetnjama u koordinaciji
pokreta i hoda ili raznim psihičkim ispadima i poremećajima svesti,
a u skoro 33% slučajeva dolazi do smrtnog ishoda. Po
procentu smrtnosti moždani udar se nalazi na trećem mestu, odmah posle
bolesti srca i karcinoma. Posledice moždanog udara čine najveću i najtežu
grupu invalidnosti. Osobe koje su doživele moždani udar su u velikoj meri
zavisne od ljudi iz okruženja u zadovoljavanju osnovnih životnih potreba.
Ovo je važno jer je dokazano da se ljudski vek produžuje, a posle 55.
godine života rizik za pojavu moždanog udara se udvostručuje u svakoj
narednoj deceniji života. Moždani udar se poslednjih godina javlja u sve
ranijoj životnoj dobi (po raznim statistikama 28% obolelih su mlađi od
65 godina). Zbog toga je veoma važno rano uočavanje znakova moždanog udara,
kako bi se smanjila smrtnost i sprečila pojava invaliditeta.
U najvećem procentu slučjeva, glavni uzrok moždanog udara je ateroskleroza,
a to je patološki proces fokalnog zadebljanja žila, zbog nagomilavanja
lipida, kompleksnih ugljenohidrata, krvi i krvnih produkata, kalcijuma
i vezivnog tkiva, udruženih i sa promenama, što sve zajedno dovodi do
sužavanja promera krvne žile ili do slabljenja njenog zida, a posledica
toga je razvoj aneurizmatskih proširenja i potencijalna opasnost od rupture
(prskanja) te krvne žile. Ovaj proces ateroskleroze
teče dosta sporo “step by step" i praktično počinje već
u detinjstvu.
3.1. Znaci moždanog udara
Moždani udar može da nastane naglo ili postepeno. U većini slucajeva
početak je postepen (nekoliko sati ili dana) i bez pojave bola, za razliku
od srčanog napada. Međutim, sve vrste
moždanog udara zahtevaju hitnu medicinsku intervenciju, a u cilju očuvanja
svih funkcija i sprečavanja pojave invalidnosti. Najčešći simptomi koji
se često mogu i prevideti od okoline su:
• Utrnulost, slabost ili oduzetost. U početku čovek ne
oseća samo recimo stopalo ili šaku, zatim se utrnulost širi na ruku ili
nogu, pa čak i lice i celu jednu polovinu tela. Dešava se da pacijent
oseti samo slabe žmarce ili trnce u vrhovima prstiju.
• Poremećaj govora. Pacijent odjednom ne može da se seti
neke reči ili ne može razgovetno da je izgovori ili ne razume šta njemu
neko govori.
• Neposlušni prsti. Prvi znak mini šloga može biti nemogućnost
da zadržite predmet u rukama. Ako odjednom niste u stanju da uzmete olovku,
podignete ključeve koji su vam ispali ili se obamrlost širi - odmah potražite
pomoć.
• Naglo zamagljenje vida. Često se početak šloga manifestuje
naglim zatamnjenjem vida, a pacijent okolinu vidi u sivim bezbojnim tonovima.
Obično je zahvaćeno samo jedno oko, dok na drugo i dalje vidi normalno.
Ponekad čovek sve vidi duplo: umesto jednog predmeta vidi dva, bilo jedan
pored drugog, bilo jedan preko drugog. Delimičan gubitak vida može biti
praćen utrnućem odgovarajuće polovine lica. Čak i ako sve brzo prođe,
taj signal se ne sme zanemariti. Još koliko sutradan treba otići kod lekara.
• Nesiguran hod i loša koordinacija pokreta. Po pravilu
taj simptom ukazuje na tromb koji narušava rad centra za ravnotežu u mozgu.
Zanošenje u hodu je najčešće praćeno vrtoglavicom.
• Iznenadna nesnosna glavobolja. To je najkarakterističniji
simptom šloga. Ona je konstantno jaka, nije pulsirajuća, ne zahvata jedan
deo glave, već celu lobanju i nema očigledan uzrok.
Moždani udar može da nastane naglo ili postepeno. U većini slucajeva
početak je postepen (nekoliko sati ili dana) i bez pojave bola, za razliku
od srčanog napada. Međutim, sve vrste
moždanog udara zahtevaju hitnu medicinsku intervenciju, a u cilju očuvanja
svih funkcija i sprečavanja pojave invalidnosti.
Sve tegobe se često i spontano povlače bez ikakvog lečenja, što odlaže
obraćanje lekaru.
3.2. Mehanizmi koji dovode do pojave simptoma moždanog udara
Znaci moždanog udara se javljaju kao posledica poremećaja dovođenja hranljivih
materija i odnošenja štetnih materija, koje nastaju pri funkcionisanju
mozga, iz određenih regiona mozga. Ove promene mogu nastati kao posledica
poremećaja cirkulacije krvi usled otkazivanja srčane radnje (a zavise
i od lokalnih promena na samim krvnim sudovima mozga) i po pravilu ovi
poremećaji se popravljaju sa normalizacijom (ili oporavkom) srčane funkcije.
Prekid cirkulacije krvi u mozgu može biti i posledica zapušenja lumena
krvnog suda trombom koji se stvara ili na licu mesta ili delićima tromba
koji dolaze iz srca.
Uzrok moždanog šloga takođe može biti prskanje krvnih sudova mozga kada
dolazi do izliva krvi u sam mozak ili u moždane vijuge. Ukoliko se mozak
ne snabdeva dovoljnom količinom hranljivih materija dolazi vrlo brzo do
izumiranja neurona što se manifestuje napred pomenutim simptomima. Međutim,
u početnoj fazi poremećaja ili pak u neposrednoj okolini žarista pojedine
grupe nervnih ćelija se nalaze u specifičnom stanju (ne funkcionišu a
nisu izumrle) čija se funkcija pod terapijom obnavlja. Osim ovih kod poremećaja
u ishrani moždanog tkiva dolazi i do pojave moždanog otoka koji može biti
i opasniji od samog žarista.
Napredovanje ateroskleroze kao procesa
dovodi do nagomilavanja naslaga na intimi krvnog suda u smislu nastanka
tromba, što dovodi do sužavanja promera krvne žile na tom mestu i kao
posledica toga do smanjenog protoka krvi distalno od tog mesta tj. prema
mozgu, što ima za posledicu razvoj cerebrovaskularne bolesti zbog slabe
ishrane moždanog tkiva. Isto se dešava ukoliko krvna žila bude na nekom
mestu začpljena embolusom, koji se od nekuda pokrenuo, a najčešće je to
iz srca.
Začpljenje krvnog suda bilo trombom ili embolusom, ili sužavanje žile
navedenim procesima i kao posledica toga, smanjen dotok krvi u mozak,
dovodi do pojave ishemične bolesti.
Ukoliko krvna žila prsne i dođe do izliva krvi u moždani parenhim i meningealne
vijuge (uz uslov da to nije traumatsko krvarenje, niti subduralni ni epiduralni
hematom), tada govorimo o hemoragičnoj bolesti.
3.3. Dijagnostika
Dijagnostika se zasniva na anamnestičkim podacima, objektivnom (somatskom
i neurološkom) pregledu, LP, laboratorijskim pregledima (krvi i mokraće),
CT i NMR mozga kao i snimanjem pojedinih krvnih sudova (ultrazvukom ili
kontrasnim sredstvima).
Neinvazivne dijagnostičke metode danas imaju prednost, a među njima posebno
mesto zauzima ultrazvučna Doppler dijagnostika i to:
• CDFI ( kolor Doppler krvnih sudova vrata - karotidni sliv )
i
• TCD (Transkranijalna Doppler sonografija). To je ultrazvučno
ispitivanje intrakranijalnog dela zadnjeg -VB (vertebrobazilarnog) sliva,
zatim završnog, intrakranijalnog, dela karotidnog sliva, te anastomozu
ova dva sliva na bazi mozga - Willisov krug.
Uz ove dijagnostičke metode, ponekada se koriste još i : EEG (elektroencefalografija
).
Tako npr. kod hemoragične CV bolesti, CT odmah pokazuje hiperdenzitet
u moždanom parenhimu (ako se radi o intracerebralnom hematomu), dok kod
SAH (subarahnoidalnih hemoragija) ta pouzdanost je manja, a 20% sigurnih
SAH se ne vidi CT skenom. S druge strane, nema SAH koja ima bistar, bezbojan
likvor.
Dijagnostika
Kod ishemične CV bolesti, CT ne pokazuje odmah promene,
treba da prođe od par sati do 48 sati, zavisno od veličine insulta, a
nakon 8 dana se vide definitivne granice moždanog infarkta.
MRI je suverena za dijagnozu TIA ( gde je CT obično uredan ), te CVI u
predelu moždanog stabla i u zadnjoj lobanjskoj jami. (MRI sa krvarenjem
i izmenjenim velikim krvnim sudom u zadnjoj lobanjksoj jami-slika dole
levo)
Dijagnostika MRI
Promene na krvnim sudima se mogu evidentirati uz pomoć MRA
(magnetna angiografija - slika gore desno)
Invazivne dijagnostičke metode su pre svega angiografija, klasična kao
i digitalna subtrakciona, zatim LP - lumbalna punkcija. Ove invazivne
metode, posebno angiografija, primenjuju se tek nakon što su primenjene
neinvazivne, ukoliko dati slučaj zahteva to, u cilju definitivnog dijagnostičkog
razrešnjenja slučaja.
Koja će se od dijagnostičkih metoda primeniti, zavisi od vrste CV bolesti
(primenjuje se ona koja je najsigurnija i najpreciznija), a nekada i više
njih.
Angiografija krvnih suda glave i vrata nam pokaže stanje krvnih žila,
kao i eventualne promene na njima u smislu aneurizme ili arteriovenske
malformacije.
Angiografija krvnih suda glave i vrata
3.4. Prevencija
Primarna prevencija je borba protiv faktora rizika (starost,
pol, pušenje, gojaznost
i fizička neaktivnost, povišen krvni pritisak,
povišen šećer, upotreba kontraceptiva, poremećaji srčanog ritma, šum nad
karotidnom art. na vratu, TIA od ranije, povećan hematokrit, socijalni
problemi).
Ova primarna prevencija ima za cilj, da spreči razvoj CV bolesti kod osobe
sa nekim ili više nabrojanih faktora rizika.
Sekundarna prevencija obuhvata:
• rano lečenje moždanog udara
• dobra i rana rehabilitacija (uključuje timski rad neurologa, fizijatra,
logopeda, psihologa , psihijatra, kardiologa),
• borba protiv faktora rizika…
Nakon ishemičnih CVI se u sekundarnoj prevenciji preporučuje acetilsalicilna
kiselina, sama (u dozi 75-100 mg dnevno u jednoj dozi) ili u kombinaciji
sa dipiridamolom.
Moždani udar nije bolest sui generis (nastao sam od sebe) već je to posledica
dugotrajnog procesa koji ne pokazuje kliničke smetnje a tada je i najpogodnije
vreme za njegovu prevenciju. Kada se pojave kliničke manifestacije mi
se tada borimo da se proces ne proširi. Prema tome, moždani udar samo
predstavlja jednu fazu procesa koji se godinama unazad odvija, a klinički
bez ikakvih simptoma. Iz ovih razloga, tok možemo da podelimo u tri faze:
preiktalna faza, iktalna faza i postiktalna faza.
U ova tri stadijuma postupci su različiti.
U fazi koja prethodi bolesti pacijent ne oseća nikakve tegobe i obično
se ne javlja lekaru. U ovoj fazi se evidentiraju povišene vrednosti krvnog
pritiska, početni dijabet i dr. U ovoj fazi je i najvažnije da se počne
sa prevencijom (bolje sprečiti nego lečiti) jer su nam tu terapijske mogućnosti
mnogo veće (korekcija visine krvnog pritiska, korekcija nivoa šećera u
krvi - bilo dijetom bilo lekovima, korekcija srčanih mana- lekovi ili
hirurški zahvati). U ovoj fazi možemo da utičemo i na štetne navike kao
što su zloupotreba alkoholnih pića, duvana, naročito neadekvatan način
ishrane (kvalitativno i kvantitativno).
U izraženoj fazi bolesti mi se borimo da se proces ne proširi i pokušavamo
da, poboljšanjem dotoka krvi u okolini žarišta, poboljšamo sam metabolizam
i da istovremeno pojačanim odnosom raspadnih materija stvorimo bolje uslove
za život i rad neurona koji se nalaze u specifičnom stanju. Istovremeno
se u ovoj fazi borimo protiv razvoja otoka mozga.
U fazi rekovalescencije kada se metabolizam mozga stabilizuje pristupamo
fizijatrijskim postupcima u cilju sprečavanja pojave kontraktura, popravkom
smetnji koordinacije kao i drugim procedurama koje poboljšavaju stanje
motorike oduzetih delova tela. Ukoliko postoje smetnje govora bolesnici
se podvrgavaju i logopedskim vežbama. U ovoj fazi takođe se borimo (lekovima)
protiv recidiva. Ukoliko se ne upotrebljava terapija, recidivi se javljaju
za 3-5 godina a sa terapijom se recidiv odlaže i desetak godina.
3.5. Terapija
Moždani udar je hitno stanje u kom je potrebno što pre intervenisati
i ukazati adekvatnu medicinsku pomoć.
Do dolaska stručnog medicinskog osoblja pacijenta treba smestiti u polusedeći
položaj, kako bi se olakšalo disanje, staviti hladne obloge na čelo i
lice, u slučaju povraćanja sprečiti udisanje tog sadržaja, ako se jave
grčevi, sprečiti da se pacijent povredi i ugrize za jezik, stavivši mu
nešto otporno, ali ne tvrdo među zube.
Kada je pacijent hospitalizovan, terapija zavisi od dijagnoze. Cilj terapije
je na prvom mestu prevencija dubljeg oštećenja mozga. Tretman se zasniva
na lekovima koji inhibiraju agregaciju trombocita, antikoagulantima i
hirurškom zahvatu, kako bi se ponovno uspostavila dovoljna prokrvljenost
rizičnih područja. Najbolji rezultati postižu se hirurškim zahvatom uklanjanja
promena koje zapušavaju ili sužavaju unutarnju karotidnu arteriju u njenom
vanlobanjskom delu. U slučaju zapušenja unutarlobanjskog dela, nedostupnog
za uklanjanje, može se izvesti povezivanjem površne slepoočne arterije
s nekom od grana srednje moždane arterije. Radi se o vrlo osetljivim zahvatima
vaskularne mikrokirurgije.
Tretman definitivne apopleksije nema mnogo terapijskih mogućnosti. Bolesniku
treba često menjati položaj, kako bi se izbegle hipostatske pneumonije
i nastanak dekubitusa. Prehrana se osiguva putem nazogastrične sonde ili
intravenske infuzije.
Kod intracerebralnih hemoragija hirurški zahvat može biti jedina mogućnost
spašavanja života pacijentu, ali rezultati mogu biti i loši, što se tiče
ishoda operacije, u smislu neurološke celovitosti, ovisno od lokalizacije
i veličine izliva krvi.
Osnovni cilj svake terapije je da se poboljša metabolizam onih grupa ćelija
koje su u neposrednoj okolini žarista i koje se nalaze u specificnom stanju.
Na ovaj način se sprečava proširivanje oštećenja moždanog tkiva i na taj
način spasavamo život i smanjujemo mogućnost invaliditeta. Ovo se postiže
upotrebom lekova koji popravljaju protok krvi kroz mozak, koji pojačavaju
otpornost zida krvnih sudova, lekovima koji poboljšavaju rad srca i drugih
organa. Posebno su važni lekovi koji popravljaju metabolizam nervnih ćelija
u neposrednoj okolini žarista i koji popravljaju odnošenje štetnih materija
koje se stvaraju usled nedostatka kiseonika i glukoze. Međutim, kako značajni
procenat preživelih ima problema sa motorikom to se posle akutne faze
nastavlja sa fizijatrijskim tretmanom (ne sa balneoterapijom).
Hirurške metode lečenja primenjuju se u slučajevima kada je CV bolest
hemoragična, i posljedica je prskanja aneurizme ili angioma krvnog suda,
kao i arteriovenskih (AV) malformacija.
Nekada se koristi i tzv. interventna radiologija - između konzervativne
i hirurške terapije, a primenjuje se i kod ishemičnog i hemoragičnog udara.
U terapiji angioma, a nekada i kod aneurizmi, posebno ako ih je više,
ili nisu hirurški zbrinute, se sondom na licu mesta pod kontrolom CT obavi
intervencija.
Kod ishemične CV bolesti, mesto koje je stenozirano se proširuje preko
balona, to je tzv. Perkutana transluminarna angioplastika, primenjuje
se kod stenoze ostiuma art.vertebralis ili kod Subclavia still syndroma.
Čest uzrok hemoragičnog moždanog udara, naročito kod mlađih osoba je prskanje
aneurizme. To je proširenje krvnog suda, nastalo na osnovu slabljenja
unutarnja dva sloja arterijskog zida. Nastaje najčešće na račvištima krvnih
suda ili na mestima gde oni prave zaokret u svom toku.
Posledica su delovanja krvne struje na mesto gde zid arterije slabi. Tako
nastaje aneurizmatsko izbočenje. Može biti različitoga oblika. Najčešće
je u obliku vreće sa užim vratom koji naliježe na krvni sud.
Tretmani mogu biti: konzervativni i operativni.
Tri su osnovna principa u konzervativnom lečenju CVI:
1. borba protiv edema mozga (posebno kod hemoragične CV bolesti
),
2. održavanje opštih vitalnih funkcija,
3. borba protiv komplikacija.
1.) Borba protiv edema mozga sprovodi se infuzionim otopinama hipertoničnih
rastvora (Mannitol, Glicerol). retko steroidnom terapijom.
2.) Održavanje opštih vitalnih funkcija - podrazumeva održavanje prohodnosti
disajnih puteva, regulacija krvnog pritiska (uz korekciju 2o-3o%, ne više),
regulisanje srčane akcije, unos dovoljne količine tečnosti, regulisanje
vrednosti šećera.
3.) Borba protiv komplikacija podrazumeva prevenciju dekubitusa, kao i
prevenciju infekcija, posebno pulmoloških i urinarnih (sistema za disanje
i mokračnog sistema).
Uz navedeno se kod hemoragične CV bolesti, primenjuju još hemostiptici,
a kod ishemične CV bolesti primenjuje se specifična trerapija u smislu
rekanalizacije tromba i to u periodu 6-12h (nakon tog perioda tromb se
učvrsti na mestu i distalno od tog mesta odnosno od tog mesta idući prema
mozgu, nastupaju ireverzibilna tj. nepovratna oštećenja).
Rekanalizacija se sprovodi lokalno intraarterijalno fibrinolitičom terapijom
(nekada ovo može biti okidač ”za pojavu hemoragične komponente u ishemičnom
infarktu, mada se ta pojava dešava i spontano, posebno kod večih infarkta
mozga). Antitrombotična (antikoagulantna ) terapija sa heparinom, koja
se koristi u embolizacija iz srca, takođe može imati ranije navedeni nus
efekat.
Kod ishemične CV bolesti, još se koristi antiagregacijska terapija sa
Acetilsalicilnom kiselinom (Aspirin) u dozi 100-300mg, u prevenciji.
Od medikamenata se daju i antagonsiti Ca. Koristi se nimodipin, a on ima
ulogu u širenju krvnih suda.
3.6. Rehabilitacija
Moždani udar je hitno i ozbiljno stanje. Ako se već
desio i ako osoba ima faktore rizika od ranije, a posebno ako se radi
o mlađoj osobi onda zahteva bolničko lečenje.
Neophodno je što ranije sprovesti dijagnostički postupak, da bi se pristupilo
akutnoj fazi lečenja, sprečile komplikacije, i eventualni smrtni ishod,
a što pre započela rehabilitacija i invaliditet sveo na najmanji mogući
nivo.
Nakon pregleda lekara i sprovedene dijagnostike donosi se odluka o mestu
i načinu tretmana pacijenta. U nekim slučajevima pacijentu se propisuje
svakodnevna terapija koju može da prima i kod kuće.
Kada prođe akutna faza, potrebno je pravovremeno započinjanje rehabilitacije.
Oduzetost jedne polovice tela (hemiplegija) je prvi simptom i potrebno
je uvođenje rehabilitacije pokreta. Treba početi sa pokretima što prije,
kako bi se izbjeglo kočenje zglobova.
U jednom trenutku počet će se javljati spontani pokreti i tada će se pojačati
i oporavak. U tom trenutku terapijski program mora biti apsolutno individualan,
odnosno prilagođen stanju svakog pacijenta. Započinje se s jednostavnim
pokretima, a kasnije se prelazi na položaje kao što su: sedenje u krevetu,
sedenje na rubu kreveta i jedenje u kolicima. Nakon toga se dolazi do
uspravnog položaja i konačno hodanja. Težak aspekt oporavka tiče se govora.
Rehabilitaciju govora treba započeti rano i ona zahteva kompetenciju,
upornost i dugotrajno vežbanje.
Bolničko lečenje se vrši na neurološkim odeljenjime regionalnih, opštih
ili kantonalnih bolnica, kao i na neurološkim klinikama.
Rehabilitacija ima za cilj da oboljelog što pre osposobi i vrati na njegovo
radno mesto (to je apsolutno uspela rehabilitacija), ili pak za samostalno
obavljanje svakodnvnih vlastitih potreba. Sa rehabilitacijom u smislu
kineziterapije, počinje se već u odeljenju intenzivne njege, nakon stabilizacije
akutne faze (ovo važi za ishemične CVI, za hemoragični kasnije) i nastavlja
se tokom celog boravka u bolnici, potom u kućnim uslovima i po mogučnosti
u banjskom lečilištu.
Uspeh rehabilitacije zavisi pre svega od motivisanosti samog pacijenta,
njegove okoline (bliže porodice), timskog rada, socijalnih okolnosti i
sekundarne prevencije u smislu da se ne desi novi CVI. Obzirom da rehabilitacija
uključuje motorne funkcije, govor, kognitivne funkcije ili drugo, u vezi
s tim uključuje i grupu stručnjaka (neurolog, logoped, fizijatar, psihijatar-liazon
psiholog, kardiolog). Ponekada zahteva duži vremenski period (1 do 2 god.)
i veliko strpljenje pacijenta i njegove okoline, kako bi uspeh bio što
bolji. Rehabilitacija često zahteva promenu načina života.
Promena načina života ide u smislu odricanja mnogih ranijih navika:
redovno uzimanje lekova protiv visokog krvnog pritiska i povišenoga šećera
u krvi, izbegavanje masnoća, zdrava ishrana, fizička aktivnost, prestanak
pušenja.
Ishrana kao lijek - Oštećeje mozga može nastati spoljnjim
uzrokom - traumom ili pak unutrašnjim uzrokom u šta ubrajamo tumore, moždani
udar itd.
Evidentirano je da rana nutritivna potpora može smanjii smrtnost i do
20% kod ovih pacijenata.
Mozak za svoje funkcionisanje koristi glukozu i kiseonik. Kod oštećenja
mozga bilo koje etiologije tj uzroka krvni sudi ne mogu snabdeti mozak
sa dovoljnom količinom kiseonika. Glukoza koja se razlagala u procesu
aerobne glikolize (proces razlaganja u prisustvu kiseonika koji daje 32
mol ATP- energetske materije neophodne za rad ćelija mozga) sada se razlaže
u procesu anaerobne glikolize (proces razlaganja bez prisustva kiseonika
koji daje 4 mol ATP-a). Dakle ista količina glukoze sada daje za 8 puta
manje energetske materije mozgu. To uzrokuje da se poremećuje Na+ i K+
pumpa, odnosno da joni natrijuma ulaze u nervne ćelije. Za njima ulazi
i voda, ćelije bubre i propadaju. Sledi ishemična neuralna kaskada i proces
apoptoze - smrti moždanih ćelija.
Zbog svega navedenog mozak traži mnogo veće količine glukoze. Ako ishrana
nije sa dovoljno kalorija ( minimum 140% BM za komatozne pacijente), onda
se uporedo sa utroškom masti razlažu i belančevine. Belančevine se dobijaju
uglavnom iz mišića koji rapidno propadaju.
Najbolji način da se pomogne pacijentima sa teškim oštećenjem mozga je
rana parenteralna prehrana (na usta) bilo da pacijent uzima hranu sam
ili putem sonde.
Nutritivni zahtevi ovih pacijenata su minimum 140% bazalnog metabolizma
i to kod pacijenta koji su u apsolutnom mirovanju. Na to treba obračunati
dodatnu energiju ukoliko se pacijent kraće.
Razjašnjavanjem ključne uloge koju creva imaju u metabolizmu aminokiselina
i aktivnom mehanizmu koje one obezbjeđuju kao berijeru infekciji i sepsi
su omogučili kliničarima da nutritivnu potporu pacijentima upotrebe kao
terpeutsko oruđe, a ne kao mali dodatak suportivnoj nezi.
Obzirom da nema specifične terapije koja bi bila u stanju prevencije hipermetabolizam
koji sledi nakon traume mozga, nutritivnim suplementima (nadomescima)
se kod ovih pacijenta može smanjiti učestalost infektivnih komplikacija.
Oblici prehrane - Ranija istraživanja dodataka ishrani
su imala za glavni cilj da obezbede dovoljno kalorija za povećane metaboličke
potrebe i uspostavljnaje balansa azota. To je bilo teško postići zbog
zahteva za velikim volumenom. TPN (totalna parenteralna ishrana - infuziona)
je bila efikasna u zadovoljenju kalorijskih potreba, ali je volumen tečnosti
stravaro problem kliničarima koji su nastojali da regulišu povišeni intrakranijalni
pritisak kod pacijenata sa povredom mozga.
Pre upotrebe nazoduodenalnih ili nazojejunalnih sondi za ishranu bilo
je teško obezbediti adekvatnu količinu kalorija enteralnim putem danima
i mesecima nakon povrede.
Balans azota je gotovo bilo nemoguće postići bez obzira na put administriranja,
naročito kod pacijenata sa uznapredovalim kataboličkim procesima. Stoga
su postepeno razvijane mešavine, bogatim azotnim, visokokalorijskim i
mastima obogaćenim materijama.
Suplementi - Drugo se nastojao izbeći deficit određenih
nutritijenata. Dijetarni deficit je korigovan prvenstveno dodavanjem esencijalnih
vitamina i retkih elemenata, naročito cinka u smese za ishranu. Mnogi
enteralni pripravci trenutno obezbeđuju masu kalorija iz karbohidrata
i masti koje balansiraju proteini. Obogaćene su esencijalnim vitamininima
i mineralima i različitim aminokiselinama dugoga lanca.
Nitrogen-to-non protein kalorijski odnos varira od 1:75 do 1:185 , a Osmolarnost
varira od 300-900 mOsm/kg tekučine. Većina prirpavaka za enteralnu ishranu
obezbjeđuje 1 kaloriju na ccm volumena, dok visoko kalorični/visoko azotne
mješavine koje su dostupne i obezbjeđuju 2 kalorije na ccm. Solucije za
TPN su prilično standardizirane. Osnovna smjesa sadrži rastvor 8,5% aminokiselina
i 25% glukoze sa dodatim elektrolitima, vitaminima imineralima. Lipidi
se dodaju jednom ili dva puta heftično kao dodatak standardnim TPN formulama
da bi se obezbijedili esencijalne masne kiseline i dodatne kalorije.
3.7. Vrste moždanog udara
S obzirom na patofiziološki aspekt, moždani udar (CV bolest), se deli
u 2 grupe:
1. ISHEMIČNA cerebrovaskularna bolest i
2. HEMORAGIČA cerebrovaskularna bolest.
Ishemična CV bolest je češća, javlja se u oko 75-8o%
slučajeva, prognostički je bolja, smrtnost se kod nje kreće 2o-4o%. Od
ukupnog broja, 15 - 20% je uzrokovano embolijom (najčešće iz srca), a
oko 6o% je uzrokovano trombozom (atero-trombo-embolizam) .
Hemoragična CV bolest je srećom ređa od ishemične, učestalost
joj se kreće oko 2o-25 %, od toga oko 15 % otpada na intracerebralni hematom
(izliv krvi u samo tkivo mozga) i 5-1o% na subarahnoidalnu hemoragiju
(izliv krvi u moždane vijuge).
Prognoza hemoragične CV bolesti je nepovoljnija od ishemične i smrtnost
se kreće u procentu 6o-9o%.
Tipovi moždanog udara
S obzirom na anatomsku lokalizaciju, CV bolest se deli na :
1. CV bolest prednjeg (karotidnog ) i
2. zadnjeg ( vertebrobazilarnog ) sliva.
Dinamička klasifikacija CV bolesti, tj. šta se dešava u vremenu sa pacijentom.
Vreme koje prođe od momenta udara i posledice koje ostanu, klasifikuju
oboljenje pa govorimo o:
1. TIA (tranzitorna odnosno prolazna ishemična ataka)
- fokalni neurološki deficit se izgubio za 24h, najčešće za 10-30 minuta
,
2. BOLEST U RAZVOJU - npr. hemipareza koja za 6-24h pređe
u hemiplegiju,
3. DOVRŠENA BOLEST,
4. STABILNA BOLEST - neurološki deficit je stalno isti.
LITERATURA
1. Milenković, P., Panić, M., Milenković, Z. (1987) Cerebrovaskularne
bolesti. Gornji Milanovac-Beograd: Dečije novine
2. Živković, M., Šternić, N., Kostić, V.S. (2000) Ishemička bolest mozga.
Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva
3. Stanimirović, D. (1990) Oksidoreduktivni stres u ishemičnom oštećenju
neurona. Beograd: Vojnomedicinska akademija / VMA, doktorska disertacija
4. Milaković, B. (1998) Intenzivna terapija bolesnika sa poremećajima
CNS-a. u: Vučović D. (ur.) Intenzivna terapija, Beograd: Zavod za udžbenike
i nastavna sredstva
5. Adams R J, Nichols F T, Hess D C, : Normal Values and Physiological
Variables. U: Newell D W , Aaslid R, Transcranial Doppler ,Raven Press,
1992 41-48.
6. http://www.infobih.com/slike/20040306192501.brain-limbic.jpg, poslednji
pristup: 21.07.2011.
7. http://www.healthbosnia.com/bolesti/udar/index.htm, poslednji pristup:
12.07.2011.
8. http://www.mojezdravlje.net/PortalFiles/Images/-52-Mozdani-udar.jpg
PROČITAJ
/ PREUZMI I DRUGE SEMINARSKE RADOVE IZ OBLASTI:
|
|
preuzmi
seminarski rad u wordu » » »
Besplatni
Seminarski Radovi
|
|