Dijabetičko stopalo

1. 1. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA

Uslijed neregulirane šećerne bolesti dolazi do promjena na krvnim žilama, koje uzrokuju nastanak dijabetičkog stopala.
„Stanice čovjekova tijela za normalno djelovanje moraju dobivati dovoljno kisika i hranjivih tvari. Te za život nužne tvari po tijelu raznosi krv koja protječe krvnim žilama, nakon što je srce - središte krvnog optoka – potisne u krvožilni sustav. Sustav krvnih žila dio je cirkulacijskog sustava kojim teče krv iz srca prema periferiji tijela i natrag, tako da svaka stanica u tijelu dobije primjerenu opskrbu kisikom i hranjivim tvarima, te se pročisti od ugljičnog dioksida i nepotrebnih proizvoda metabolizma.“
Arterije odvode krv iz srca prema plućima i prema ostalim dijelovima tijela. Granaju se na sve manje ogranke te završavaju arteriolama.
Vene dovode vensku krv iz tijela i arterijsku krv iz pluća u srce. Najmanje vene nazivaju se venule i nastavljaju se na sustav kapilara te odvode krv u veće vene sve do srca. Pojedine veće vene imaju na unutrašnjoj strani zaliske koji sprečavaju vraćanje krvi u suprotnom smjeru.
„Kapilare su male su krvne žile koje spajaju arteriole i venule. Posrednici su pri izmjeni tvari između krvi i stanica u tijelu, te pri izmjeni respiracijskih plinova u plućima. Dužina, raspored i razgranjenost kapilara različiti su u pojedinim tkivima. Kapilare su najuže žile , te je stoga i brzina protjecanja krvi u kapilarama najmanja. Zbog propusnosti njihove stijenke jedino krv u njima može obaviti svoju glavnu zadaću – izmjenu plinova i otopljenih tvari.
Arterije i vene često su smještene usporedo. U udovima su velike arterije smještene duboko uz kosti i uz njih su obično po dvije duboke vene, no istodobno pod kožom postoje i površinske vene. Stijenke krvnih žila imauj tri sloja: unutrašnji, srednji i vanjski sloj. „

1. 2. ČIMBENICI RIZIKA NASTANKA DIJABETIČKOG STOPALA

Tablica 1.
Prikazani su složeni putevi nastanka dijabetičkog stopala

Periferna neuropatija uzrokuje čitav niz promjena na stopalu. Senzorna neuropatija čini stopala ovih bolesnika neosjetljivim na bol. Poremećaji motorne inervacije uzrokoju atrofiju mišića stopala, uz prisutnu dijabetičku osteoartropatiju, koja remeti normalnu statiku stopala i stvara nove točke pritiska, tako da je najčešća lokacija ulkusa iznad glavice prve i pete metatarzalne kosti, te na prstima. Zbog promjena autonomnog živčanog sustava, koža stopala je suha, vrlo osjetljiva na mehanička oštećenja. Neurotrofički ulkusi nastali na ovaj način su bezbolni, okruženi prstenom hiperkeratotične kože. Dno ulkusa je ružičasto granulacijsko tkivo, uz jače izražene promjenena krvnim žilama, te nastaju ishemičke ulceracije. Ovi ulkusi stopala su vrlo bolni, nepravilnog oblika, tkivo oko njih je nekrotično. Najčešća lokacija ovih ulcusa je dorzum stopala, peta i maleolarna regija.
Sklonost prema infekciji, težina infekcije i otpornost na liječenje značajno su izraženiji u bolesnika od šećerne bolesti. Lezije tkiva kod ovih bolesnika su vrlo pogodne za razvoj različitih mikroorganizama. U uvjetima smanjene periferne perfuzije, kod potrebe upaljenog tkiva, zahtijevaju i dvedeseterostruki porast krvnog dotoka u odnosu na bazalne uvijete preživljavanja, te se količina krvi, zbog cirkulatorne insuficijencije, ne može osigurati upaljenom tkivu. Nekrotično tkivo je uz lokalnu hipoksiju i acidozu dobra podloga za razvoj infekcije.
Periferna okluzivna bolest arterija i bezazlenom ozljedom može rezultirati s bolnim, ishemičkim ulkusom. Često je, uz neuropatiju prisutna u istog bolesnika. Smanjen protok krvi, vjerojatno uzrokuje podložnost okluziji kod povećanog biomehaničkog pritiska. Bazalna membrana malih arterija i arteriola ja zadebljana, kao i endotelne stanice kapilara no bez posljedica na njihovu protočnost. Terminalne arterije opskrbljuju s arterijskom krvlju prste stopala. Razmjerno blaga oteklina, nastala prilikom ozlijede, septičke tromboze i infekcije mogu ih potpuno zatvoriti.

1. 3. KLINIČKA SLIKA

„ Na temelju dijagnostičkih parametara Meggit i Wagner prikazali su kliničku klasifikaciju sindroma dijabetičkog stopala, koja se danas koristi kao osnova za liječenje ovog kompleksnog problema“

Tablica 2. klinička klasifikacija sindroma dijabetičkog stopala

„U okviru kliničke slike sindroma dijabetičkog stopala, vidljive su deformacije stopala ( kontrakture, deformiteti noktiju, osteoartropatije, itd). Uzrokovane su u ranoj fazi mišićnom hipotrofijom i slabošću, te kasnijem razvoju ireverzibilnih promjena u području zglobova stopala. Infekcijske komplikacije obično su prvi znak periferne angiopatije i neuropatije.
Kako je šećerna bolest progresivni multiorganski poremećaj, neophodno je načiniti potpunu zdravstvenu evaluaciju takvih bolesnika, prije posvećivanja lokalnom problemu dijabetičkog stopala.“

1. 4. DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI

U provođenju dijagnostičkih postupaka sudjeluju svi članovi zdravstvenog tima. Medicinska sestra je ključna osoba koja sudjeluje u provedbi tih postupaka.

POSTUPNIK ( ALGORITAM ) PRETRAGA :

Laboratorijske pretrage:
Leukogram, crvena krvna slika, hemoglobin A1C, glukoza u krvi, , C-reaktivni protein, proteini (procjena anemije, kroničnog infekta, glikemije, regulacije dijabetesa, proteinemije), ureja, kreatinin ( procjena bubrežne funkcije).
Pri medicinsko – tehničkom postupku, uzimanja uzoraka krvi za laboratorijsku analizu, medicinska sestra će psihički pripremiti bolesnika. Voditi će računa o aseptičnom načinu rada. Prije samog postupka uzimanja krvi za laboratorijsku analizu identificirat će bolesnika, laboratorijske uputnice će točno i čitko napisati, nakon postupka će epruvete sa uzorcima krvi označiti. Krv za laboratorijsku analizu mora dopremiti do laboratorija, te laboratorijske nalaze priložiti u pacijentovu povijest bolesti. Sve učinjeno mora dokumentirati.

Radiološke pretrage:
„Obavljaju se pomoću rendgenskih aparata u kojima kočenjem brzih elektrona nastaje rendgensko zračenje. Zrake emitirane iz rendgenske cijevi prolaze kroz dijelove tijela ispitanika ili se zadržavaju u njima ovisno o gustoći tkiva , te stvaraju njihovu sliku na florescentnom ekranu ili filmu.“.
Kod pacijenata sa dijabetičkim stopalom potrebno je učiniti rendgen snimke stopala u najmanje dvije projekcije. Prema indikaciji treba učiniti dodatnu radiološku obradu.
Medicinska sestra će za ovu slikovnu pretragu psihički pripremiti bolesnika. Pretraga nije invazivna te će razgovorom sa bolesnikom ukloniti strah. Bolesnika će u sjedećim kolicima odvesti na pretragu, pomoći mu pri namještanju. Vodit će brigu da očitane rendgenske slike donese na odjel i priloži u pacijentovu povijest bolesti, te učinjeno dokumentirati.

Magnetska rezonancija:
Dijagnostička je metoda tomografskog prikaza tijela, pojedinih organa ili tkiva pomoću magnetskih valova. Izvor magnetskog polja je snažan elektromagnet koji odašilje jezgre atoma vodika i nekih drugih elemenata, izazivajući u tijelu ispitanika vlastite radiovalove rezonantnih frekvencija. Na taj način se stvaraju slojevne slike dijelova tijela s prikazom gustoće vodika, a time i građa i funkcija organa.
Medicinska sestra će za ovu pretragu psihički pripremiti bolesnika. Pretraga nije invazivna, te će razgovorom sa bolesnikom ukloniti strah. Bolesnika će u sjedećim kolicima odvesti na pretragu, pomoći mu pri namještanju. Vodit će brigu da očitane rendgenske slike donese na odjel i priloži u pacijentovu povijest bolesti, te učinjeno dokumentirati.

Angiografija:
Dijagnostička je metoda prikaza krvnih žila kontrastnim sredstvima. Indicirana je prije odluke u rekonstrukcijskim zahvatima na krvnim žilama nogu, kao i pri procjeni visine amputacije.
Medicinska sestra će osim psihičke pripreme i fizički pripremiti bolesnika. Večer prije pretrage, bolesnik će se okupati u pjenušavom antiseptiku i biti natašte od ponoći . Prije samog odlaska na pretragu medicinska sestra će pacijentu brijati ingvinalnu regiju, te će pacijent potpisati informirani pristanak za ovaj zahvat. Medicinska sestra će kontrolirati vitalne znakove i uvesti intravenoznu kanilu. Bolesnika će odvesti na pretragu u bolesničkom krevetu. Medicinska sestra će pripremiti vrećicu sa pijeskom koja će se postaviti na mjesto uboda nakon zahvata. Pomoći će bolesniku da se smjesti na ležaj. Nakon završene pretrage pacijenta će smjestiti u bolesničku sobu, kontrolirati vitalne znakove, kontrolirati ubodno mjesto, položaj vrećice sa pijeskom u preponi, promatrati bolesnikov ekstremitet, boju i toplinu ekstremiteta. Bolesnik mora strogo mirovati u položaju na leđima, i ne smije pregibati ekstremitet na strani koja je komprimirana, te će mu medicinska sestra pomoći pri hranjenju i eliminaciji. Ukoliko će osjećati bol, bolesnik će dobiti propisani analgetik od strane liječnika. Nakon 8 sati će se odstraniti vrećica sa pijeskom, no kompresivni zavoji će ostati u preponi do jutarnje vizite. Na viziti će se odstraniti kompresivni zavoji, a mjesto uboda će se nasprejati antiseptičnim sprejem.

Kolor Doppler:
„Ova tehnika se temelji na fenomenu refleksije ultrazvučnih valova od reflektora koji je u pokretu (eritrociti). Pomoću nje je moguće utvrditi dinamiku protoka krvi krozu pojedine organe ili udove tijela.“
Medicinska sestra će psihički pripremiti bolesnika, objasniti da pretraga ne uzrokuje bol. Pacijenta će odvesti u sjedećim kolicima na pretragu, pomoći mu pri namještanju na ležaju. Nakon pretrage će otkloniti gel sa bolesnika papirnatim ubrusom. Pacijenta će vratiti u bolesničku sobu, voditi brigu da očitani nalaz priloži u bolesnikovu povijest bolesti. Učinjeno će dokumentirati u sestrinsku dokumentaciju.
Senzoričku neuropatiju je moguće dokazati; „ ispitivanjem osjeta pritiska Seemes-Weinstein monofilamentom a vibracije glazbenom viljuškom (128 Hz). Osjet dodira ispituje se s niti pamuka na koži dorzuma stopala. Potrebno je ispitati i refleks Ahilove tetive.“

Slika 1. Ispitivanje senzibiliteta stopala

1. 5. LIJEČENJE

Liječnik uspostavlja medicinsku dijagnozu na temelju anamnestičkih podataka, kliničke slike i pregleda, labaratorijskih, ultrazvučnih i rendgenoloških pretraga. Na temelju svih prikupljenih podataka, odlučuje o metodama liječenja. Pacijenti sa ovakvom problematikom su dijabetičari, koji su ili slučajno otkriveni, kad se bolest već razvila, ili nemaju dobro regulirane vrijednosti GUK- a u krvi.
Medicinska sestra sudjeluje u svim fazama liječenja pacijenta. Dijabetičko stopalo je kronična komplikacija dijabetesa i liječenje je dugotrajno i skupo.

Hiperbarična oksigenacija

U barokomori se udiše 100% čisti medicinski kisik, na tlaku okoline većem od 1 bara ( normalan tlak na razini mora). Primjenjuje se tlak od 2,0 do 2,5 bara u trajanju od 60 – 120 minuta. Tim načinom se brzo dovodi dovoljna količina kisika u ugrožena tkiva.
„Polimikrobna narav infekcija dijabetičkog stopala s velikom incidencijom anaerobnih mikrorganizama pojačava ishemiju stopala tako što povećava potrebe ( potrošnju) kisika u tkivu i smanjuje dotok krvi. Zato infekcija može nadvladati granični dotok krvi u tkiva, a ponekad može i dobar dotok učiniti nedostatnim.“ ( 4 )
„Cilj liječenja s HBO2 je povećanje dostave kisika u lokalna ishemička tkiva sa različitim primarnim i sekundarnim mehanizmima, s ciljem ubrzavanja cijeljenja rane, ojačavanje protumikrobnih obrambenih mehanizama.“ ( 4 ) Liječenje hiperbaričnim kisikom je učinkovito u zbrinjavanju dijabetičkog stopala, značajno povećava stopu cijeljenja i drastično smanjuje stopu amputacija.

V.A.C.(vacuum assisted closure) – vakuumom podržano liječenje rane

Počeci V.A.C. terapije datiraju iz 1995. godine. Riječ je o posebnom uređaju koji stvara negativan tlak u rani ( -125 mm Hg ) i preko posebnih spužvi, koje se umeću u ranu i oblikuju prema njoj, posebnim sustavom odvodi sekret iz rane u zatvoreni kontejner u sklopu aparata. Negativni tlak osigurava optimalnu količinu tekućeg sadržaja u rani, tenziju tkiva i kapilarni protok u cilju poboljšanja kapilarne perfuzije. Na taj se način osiguravaju idealni vlažni uvjeti za cijeljenje rane i odstranjuju devitalizirano (odumrlo) tkivo i bakterije. Rana i spužve prekrivene su polupropusnom membranom i u cijelosti sterilno izolirane, pa nema mogućnosti onečišćenja rane iz okoline, čime se sprječava sekundarna infekcija rane i širenje bakterija iz rane u okolinu, a nema ni maceracije okolne kože koju uzrokuje sekret iz rane. „ V. A. C. terapija poboljšava perfuziju tkiva (perfuzija u rani povećana za 30 posto, a u okolnom tkivu za 15 posto), dovodi do stvaranja novih kapilara (neoangiogeneza povećana četiri puta), stimulira stvaranje granulacijskog tkiva, smanjuje edem, znatno smanjuje broj bakterija u rani (i MRSA), odstranjuje višak eksudata, te dovodi do kontrakcije rane.“ ( 5 )
Medicinska sestra će asistirati liječniku pri postavljanju V.A.C. sustava. Psihički će pripremiti pacijenta, pripremit će sav potreban materijal ( sterilne rukavice, sterilne instrumente, sterilne komprese, otopine). Liječnik će sterilno pripremiti područje na koje će postaviti spužvu, koja se stavlja u ranu. Okolinu rane će dobro posušiti. Na spužvu dolazi okrugli konektor koji je sistemom cijevi spojen sa aparatom. Postavlja se prijanjajuće folija koja sav taj sustav drži zatvorenim. Zadaća sestre je da prati vitalne znakove bolesnika. Pozornost će obratiti na tjelesnu temperaturu bolesnika. Ukoliko bolesnik postane febrilan, obavijestit će liječnika. Tada će se čitav sistem morati promijeniti. Medicinska sestra će pratiti izgled i količinu sadržaja koji će se nakupiti u kontejneru, a isto tako i vršiti izmjenu kontejnera, koji se bacaju u infektivni otpad.
Medicinska sestra će pratiti visinu negativnog tlaka na aparatu.
Ukoliko će doći do pada tlaka ili propusnosti prijanjajuće folije, aparat će signalizirati zvučnim signalom. Rad aparata se može podesiti na kontinuiran ili intermitentan rad, ovisno o količini sekrecije iz rane.

Slika 2 . Aparat za V.A.C.

1. 6. PREVENCIJA DIJABETIČKOG STOPALA

Kako bi se prevenirale kasne komplikacije dijabetesa, bolesnika treba podučiti o uzrocima, prepoznavanju, tijeku, znakovima pogoršanja i mogućim posljedicama kasnih komplikacija.
Pravilnom i redovitom njegom stopala, mogu se odgoditi i spriječiti komplikacije koje uzrokuju nastanak dijabetičkog stopala.

Slika 3. Pregled dijabetičkog stopala

Važno je naglasiti, da pacijenta moramo uputiti, da pri posjetu liječniku skida cipele i čarape, kako bi se navrijeme uočile promjene na stopalu. Medicinska sestra će:
- savjetovati pacijentu da svakodnevno kontrolira stopala (nepristupačne dijelove može vidjeti ogledalom )
- upozoriti ga da ako primjeti naticanje nogu, promjenu boje kože stopala, nastanak žuljeva, natiske i „ kurje oči“ , a posebno ako ima bolove i/ili povišenu tjelesnu temperaturu da se odmah obrati medicinskoj sestri
- savjetovati ga da nokte na nogama reže ravno, vlastitim i dezinficiranim škaricama
- upozoriti ga da bude pažljiv pri odabiru obuće ( mora biti mekana, dovoljno široka, srednje visoke pete, sa što manje šavi ), te da dopušta disanje kože
- savjetovati ga da noge pere u vodi koja je temperature tijela i da upotrebljava blage neutralne sapune ( nakon pranja noge treba dobro osušiti naročito između prstiju )
- ukazati da obrati pozornost na čarape koje trebaju biti od prirodnih materijala ( pamuk, svila, vuna ), te da izbjegava elastične podvezice
- preporučiti da izbjegava sandale ili nošenje cipela na golu kožu ( bez čarapa ) – ima smanjen prag osjetljivosti na bol, što povećava mogućnost oštećenja kože i nastanak infekcije
- poticati na prestanak pušenja i konzumiranje alkohola
- upozoriti ga da noge ne može ugrijati vrućom vodom, grijalicama ili približavanjem vatri.

Kod oštećenja živaca (neuropatije) osjećaj hladnoće nogu je prisutan i ne može se pomoći vanjskim čimbenicima
Na temelju podataka koje sam prikupila iz stručne literature, preventivnu ulogu ima i prehrana dijabetičara. Šećerna bolest se češće pojavljuje kod adipoznih osoba, a uravnoteženom prehranom se može spriječiti. Poboljšat će opće zdravstveno stanje, postići će ili održavati stalnom svoju idealnu tjelesnu masu, održavat će razinu GUK-a što bliže normalnim vrijednostima, spriječit će ili odgoditi pojavu komplikacija dijabetesa.
Prehrana je bitna u procesu liječenja. Hrana osigurava energiju za tjelesne sustave: disanje, kontrolu tjelesne temperature, cirkulaciju, probavu. Podržava ubrzani rast tkiva, pospješuje osnaživanje imunološkog sustava, smanjuje rizik od komplikacija, te održava masu tijela u vrijeme akutnih i kroničnih bolesti. Medicinska sestra mora dobro upoznati bolesnika, njegovu narav i njegove životne prilike. Prehrana se mora prilagoditi i drugim bolestima, ako ih bolesnik ima. Mora se voditi računa o prilagodbi prehrane bolesnika njegovim običajima, materijalnim mogućnostima, radnim obavezama i načinu liječenja šećerne bolesti.
Određivanje namirnica u jelovniku dijabetičara olakšano je preporukom ADA ( Američko dijabetološko udruženje ), prema kojem su namirnice svrstane u 6 skupina: kruh i zamjene; meso i zamjene; povrće; voće; mlijeko i zamjene; masnoće. Dnevni unos hrane dijeli se na 3 do 6 obroka .Primarno je određivanje idealne tjelesne mase bolesnika ( određuje se prema dobu, spolu i visini) po kojem se utvrđuje energetski unos hrane. Osobama standardne težine potrebno je 25 kcal / 1kg idealne tjelesne mase, pothranjenima 35 kcal / 1kg , a onima sa većom tjelesnom masom od idealne 18 kcal / 1kg.
Iz prehrane se moraju isključiti koncentrirani ugljikohidrati i životinjske masnoće. Moraju biti zastupljeni složeni ugljikohidrati, dijetna vlakna, biljne masnoće i svježe voće i povrće. Zadovoljiti se mora potreba organizma za tekućinom ( dnevno konzumirati 1 – 1,5 L tekućine). Bolesnik treba izbjegavati alkohol i prestati pušiti. Vrlo je važno da kontrolira svoju tjelesnu težinu ( redovito vaganje svakodnevno ili jednom tjedno), te da vodi evidenciju tjelesne težine. Poželjno je da se bolesnik bavi primjerenom tjelesnom aktivnošću, a u situaciji pojačane aktivnosti, potrebno je prilagoditi prehranu. Uz sebe mora uvijek nositi dijabetičnu knjižicu, te bombon ili kocku šećera u slučaju hipoglikemije.
Dijabetičari moraju voditi brigu o higijeni usne šupljine, voditi brigu o njezi desni. Zubara bi trebali redovito posjećivati, te sanirati zubalo.

REFERENCE:

1. Keros, P., Matković, B., Anatomija i fiziologija, Naklada Ljevak, 2007

2. Stanec, S i suradnici, Kirurško liječenje dijabetičkog stopala, Rane - postupci liječenja - Sekcija za rane Hrvatskog društva za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju Hrvatskog liječničkog zbora, Zagreb, 2010

3. Prlić, N., Zdravstvena njega, Školska knjiga, Zagreb,2006

4. Medicina. hr, Glavne indikacije za liječenje hiperbaričnim kisikom u barokomori (HBO terapija), dostupno na http://www.medicina.hr/clanci/glavne_indikacije_za_lijecenje.htm
posjećeno 09. 05. 2010

5. Vaše zdravlje, V. A. C. terapija – inovacija u liječenju kronične rane, dostupno na http://www.vasezdravlje.com-Vaše zdravlje::Pregled članka – V.A.C. terapija-inovacija u l
Posjećeno 09. 05. 2010

6. Fučkar, G. Uvod u sestrinske dijagnoze, HUMS, Zagreb

7. Hančević, J., Coce, F., Božikov, V., Dijabetičko stopalo, Medicinska naklada, 2002

8. Brala, Z. Kirurgija krvnih žila, JUMENA, Zagreb,1980

9. Vaše zdravlje, Dijabetičko stopalo, dostupno na http://www.vase zdravlje.com./izdanje/clanak/365/ posjećeno 31.05.2010.

10. Fučkar, G. Proces zdravstvene njege, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 1995

PROČITAJ / PREUZMI I DRUGE SEMINARSKE RADOVE IZ OBLASTI:

ASTRONOMIJA | BANKARSTVO I MONETARNA EKONOMIJA | BIOLOGIJA | EKONOMIJA | ELEKTRONIKA | ELEKTRONSKO POSLOVANJE | EKOLOGIJA - EKOLOŠKI MENADŽMENT | FILOZOFIJA | FINANSIJE |  FINANSIJSKA TRŽIŠTA I BERZANSKI    MENADŽMENT | FINANSIJSKI MENADŽMENT | FISKALNA EKONOMIJA | FIZIKA | GEOGRAFIJA | INFORMACIONI SISTEMI | INFORMATIKA | INTERNET - WEB | ISTORIJA | JAVNE FINANSIJE | KOMUNIKOLOGIJA - KOMUNIKACIJE | KRIMINOLOGIJA | KNJIŽEVNOST I JEZIK | LOGISTIKA | LOGOPEDIJA | LJUDSKI RESURSI | MAKROEKONOMIJA | MARKETING | MATEMATIKA | MEDICINA | MEDJUNARODNA EKONOMIJA | MENADŽMENT | MIKROEKONOMIJA | MULTIMEDIJA | ODNOSI SA JAVNOŠĆU |  OPERATIVNI I STRATEGIJSKI    MENADŽMENT | OSNOVI MENADŽMENTA | OSNOVI EKONOMIJE | OSIGURANJE | PARAPSIHOLOGIJA | PEDAGOGIJA | POLITIČKE NAUKE | POLJOPRIVREDA | POSLOVNA EKONOMIJA | POSLOVNA ETIKA | PRAVO | PRAVO EVROPSKE UNIJE | PREDUZETNIŠTVO | PRIVREDNI SISTEMI | PROIZVODNI I USLUŽNI MENADŽMENT | PROGRAMIRANJE | PSIHOLOGIJA | PSIHIJATRIJA / PSIHOPATOLOGIJA | RAČUNOVODSTVO | RELIGIJA | SOCIOLOGIJA |  SPOLJNOTRGOVINSKO I DEVIZNO POSLOVANJE | SPORT - MENADŽMENT U SPORTU | STATISTIKA | TEHNOLOŠKI SISTEMI | TURIZMOLOGIJA | UPRAVLJANJE KVALITETOM | UPRAVLJANJE PROMENAMA | VETERINA | ŽURNALISTIKA - NOVINARSTVO

 preuzmi seminarski rad u wordu » » »

Besplatni Seminarski Radovi