OSTALI SEMINARSKI RADOVI
IZ MEDICINE |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DIJABETIČKA RETINOPATIJA I OKO U BUBREŽNIM BOLESTIMA
Dijabetička retinopatija
Dijabetička retinopatija jedna je od najtežih komplikacija šećerne bolesti.
Današnje liječenje dijabetesa značajno je pridonijelo duljem životnom
vijeku oboljelih, ali se brojne komplikacije ove bolesti nažalost često
sreću.
Osnovnu odliku dijabetesa čini povišena razina glukoze u krvi, koja uvjetuje
poremećaj cirkulacije u malim krvnim žilama i dovodi do smanjenja opskrbljenosti
tkiva kisikom (hipoksija), a oko kao organ sa visoko razvijenom funkcijom
osobito je osjetljivo na nju. Patološke promjene na oku su brojne i mogu
zahvatiti sve dijelove oka.Osobito značenje,međutim imaju dijabetičke
promjene na krvnim žilama retine,koje često uzrokuju teška oštećenja vida,
pa je tako dijabetička retinopatija danas vodeći uzrok sljepoće u svijetu.
Mogućnost pojave dijabetičke retinopatije je veća, što bolest duže traje.
Najčešće se javlja nakon 10 godina trajanja dijabetesa, a redovito nakon
15- 20 godina. Kod bolesnika s trajanjem dijabetesa dužim od 15 godina
javlja se čak do 75%, a kod bolesnika gdje je bolest trajala manje od
10 godina znakovi dijabetičke retinopatije pojavili su se u 10- 35%.
S obzirom da je dijabetička retinopatija asimptomatska u gotovo svim stadijima
koji se još mogu liječiti, odnosno da se potencijalno osljepljujući oblici
ove bolesti mogu razviti mnogo ranije nego bolesnik primijeti bilo kakve
smetnje vida, vrlo je važna redovita oftalmološka kontrola dijabetičara.
Usprkos tome, nedovoljan broj dijabetičara dobiva potreban oftalmološki
nadzor, gdje bi svaki takav bolesnik morao jednom godišnje obaviti oftalmološki
pregled uz proširivanje zjenica. U ovom segmentu i mi- medicinske sestre
trebale bi imati važnu zadaću u edukaciji dijabetičara o važnosti oftalmološkog
nadzora i ranog otkrivanja dijagnoze, budući da istraživanja pokazuju
da je svaka, pa i najskuplja metoda ranog otkrivanja dijabetičke retinopatije
jeftinija od troškova uzrokovanih prekasno otkrivenom bolesti .
Klasifikacija dijabetičke retinopatije
Klasifikacija dijabetičke retinopatije se s godinama bitno mijenjala.
Danas se najviše koristi modificirana Airlie House klasifikacija po kojoj
razlikujemo:
• neproliferativnu dijabetičku retinopatiju ( blagu, umjerenu
i tešku )
• proliferativnu dijabetičku retinopatiju ( početnu, s kriterijima
visokog rizika ili sa
odmaklom dijabetičkom bolešću oka )
• dijabetičku makulopatiju ( makularni edem ili klinički značajan
makularni edem )
Pri tome različiti stadiji mogu postojati istovremeno npr. umjerena neproliferativna
retinopatija i klinički značajan makularni edem.
U najranijem stadiju bolesti ili fazi neproliferativne dijabetičke retinopatije
arterije mrežnice postaju oslabljene i počinju propuštati plazmu i krvne
stanice, zbog čega nastaju sitna, točkasta krvarenja. Također nastaju
mikroanerurizme (izbočenja kapilara) i eksudati (depoziti u mrežnici kao
rezultat povećane propusnosti krvnih žila). U makuli se može pojaviti
edem što dovodi do smanjenja vidne oštrine i iskrivljenja slike.
Teži stupanj bolesti naziva se proliferativna dijabetička retinopatija.
Zbog smanjene opskrbe mrežnice kisikom i posljedične ishemije stvaraju
se nove krvne žile (kojima organizam želi povećati dopremu krvi i kisika
u ugroženo područje). Stvaranje tih novih krvnih žila nazivamo neovaskularizacija.
No, nove krvne žile lošije su kvalitete i lako pucaju te dolazi do krvarenja
u staklovinu zbog čega osoba vidi „lebdeće mutnine“ i mrlje pred zahvaćenim
okom, a vid može biti i znatnije smanjen.
U zadnjem stadiju bolesti daljnji rast abnormalnih krvnih žila i stvaranje
vezivnih ožiljaka unutar oka uzrokuju ozbiljne komplikacije kao što su
odlijepljenje mrežnice i glaukom( oštećenje vidnog živca zbog povišenog
očnog tlaka ) s posljedičnim potpunim gubitkom vida.
Dijabetički edem makule je vodeći uzrok sljepoće dijabetičara. Dva su
moguća mehanizma pojave dijabetičkog makularnog edema. Jedan je zadebljanje
makule usljed propuštanja mikroaneurizma,koje propuštaju serum, lipide
i krv u retinu, što narušava funkciju retine i uzrokuje oštećenje vidne
oštrine. Drugi mehanizam je zadebljanje retine uzrokovano staničnom nekrozom
i edemom u stanju ishemije (makularna ishemija). Od velikog je kliničkog
značaj diferencirati koji je od dva mehanizma razvoja makularnog edema
kod pojedinog pacijenta, budući da su liječenje i prognoza posve različiti.
Neki od simptoma dijabetičke retinopatije uključuju:
• mutan i iskrivljen vid ( često povezan sa razinom šećera u krvi )
• „lebdeće mutnine“ i bljeskove pred okom
• nagli gubitak vida
Liječenje dijabetičke retinopatije
Postoji više načina liječenja dijabetičke retinopatije ovisno o stadiju
bolesti i specifičnim problemima koje bolesnik ima. Pretrage u kojima
se prati napredovanje bolesti i na temelju kojih se donose odluke o liječenju
uključuju fluoresceinsku angiografiju( kontrastno slikanje krvnih žila
mrežnice ), fotografiranje mrežnice i UTZ pregled oka
Liječenje dijabetičke retinopatije je kompleksno. Vrlo je važna regulacija
šećera u krvi odnosno održavanje normalnih vrijednosti glukoze u krvi.
To se postiže već određenim lijekovima uz pravilnu prehranu i tjelovježbu.
U svrhu liječenja tj. usporavanja progresije retinopatije primjenjuje
se i laserska fotokoagulacija. To je terapijski postupak koji neće izliječiti
retinopatiju, ali će smanjiti simptome i održati što duže pacijentovu
vidnu sposobnost. Tretman laserom mnogo je djelotvorniji u početnim stadijima
bolesti, zato su redovite oftalmološke kontrole vrlo važne. Prije terapije
laserom radi se pretraga fluoresceinske angiografije koja ukazuje na područja
slabije prokrvljenosti koja se oftalmoskopskim pregledom ne vide i prema
nalazu FAG-a oftalmolog određuje indikaciju za lasersku fotokoagulaciju.
Pomoću lasera „uništava“ se ishemično tkivo mrežnice i stvaraju slijepe
pjege u području perifernog vida, sprečava se rast novih abnormalnih krvnih
žilica i prekida se krvarenje iz već postojećih. Rezultati laserske fotokoagulacije
su obećavajući: kod neproliferativne retinopatije primjećeno je nestajanje
makularnog edema, mikroaneurizme i parcijalna resorpcija eksudacija. Kod
proliferativne retinopatije vidljiva je postepena redukcija retinalnih
neovaskulizacija. Drugi način liječenja je vitrektomija. To je kirurški
postupak kojim se liječe komplikacije dijabetičke retinopatije kao što
je krvarenje u staklovinu. Tim postupkom kirurg uklanja krv i staklovinu
iz oka kao i vezivne tračke koji polaze iz staklovine i hvataju se za
mrežnicu i čijim natezanjem može doći do ablacije retine, te ih stoga
treba ukloniti.
Prevencija
Istraživanja su pokazala da osobe s dijabetesom koje dobro kontroliraju razinu šećera u krvi imaju manje očnih komplikacija nego osobe s lošom kontrolom. Pravilna prehrana, redovita tjelovježba i kontrole kod oftalmologa ( najmanje jednom godišnje ) igraju važnu ulogu u cjelokupnom zdravstvenom stanju osoba s dijabetesom i smanjenju mogućnosti nastanka očnih komplikacija.
Oko kod bubrežnih bolesti
Kad govorimo o promjenama na oku kod bubrežnih oboljenja prva asocijacija
nam je povezanost šećerne bolesti sa kroničnim bubrežnim bolestima. Poznato
je da je šećerna bolest vodeći uzrok kronične renalne insuficijencije,
što nam govori da takvi pacijenti mogu imati prethodno spominjane očne
bolesti, ne direktno kao posljedicu bubrežnog zatajenja ,već zbog mikrovaskularnih
komplikacija dijabetesa. Međutim kod kronične renalne insuficijencije
prisutna je niža koncentracija eritropoetina i razvoj anemije, te dolazi
do dodatnog pogoršanja retinopatije. Zbog toga liječenje anemije eritropoetinom
dovodi do poboljšanja osnovne bolesti, ali i do poboljšanja retinopatije.
Do promjena na retini može doći i zbog
raznih drugih bubrežnih oboljenja, pa se tu spominje i naziv albumineričke
retinopatije. Ovaj naziv nije dovoljno precizan i pod njim se podrazumijevaju
promjene koje nastaju kod čitavog niza oboljenja bubrega. Tu prije svega
spadaju slučajevi nefritisa, naročito oni koji se javljaju u kombinaciji
sa arterijskom hipertenzijom, zatim dugotrajne nefroze, te oboljenja bubrega
koja se javljaju u toku trudnoće (nephropathia gravidarum) u vezi sa trudničkom
toksikozom.
Ako u nabrojenim slučajevima postoji i arterijska hipertenzija, onda promjene
na mrežnici obuhvaćaju generaliziranu vazokonstrikciju, te promjene tijeka
i kalibra krvnih žila, posebice arteriola – hipertenzivna retinopatija.
Pored ovoga, postoji i nekoliko znakova koji se mogu pronaći kod arterijske
hipertenzije. Tu prije svega treba spomenuti klasičan Gunnov fenomen križanja
krvnih žila. Taj fenomen nastaje zato što arterije vrše kompresiju na
vene na onom mjestu na kojem arterija prelazi preko vene, zbog čega na
tom mjestu izgleda kao sužena ili čak i prekinuta. Usljed ovog pritiska
nastaje i poremećaj cirkulacije u samoj veni, nastaje venski zastoj i
proširenje lumena vena. Potisnuće vene na mjestu križanja poznato je kao
Salusov znak. Nadalje, kod arterijske hipertenzije postoji i treći znak,
a to je Guistov znak – kad dolazi do jake, spiralne izvijuganosti žila
oko žute pjege, tako da liče na vadičep.
Stadiji promjena na očnom dnu kod arterijske hipertenzije
Prvi stadij : Kada u toku arterijske hipertenzije nađemo na očnom dnu
Gunnov, Salusov i Guistov znak, onda govorimo o postojanju hipertoničnog
fundusa (fundus hypertonicus).
Drugi stadij :Ako pored znakova hipertoničnog fundusa postoje i hemoragije
i retinalni eksudat, onda znači da je došlo do oboljenja retine usljed
arterijske hipertenzije i te promjene nazivamo hipertenzivna retinopatija
(retinopathia hypertensiva).
Treći stadij : U daljnjoj fazi razvoja promjena, nalazu hipertenzivne
retinopatije može se pridružiti i edem papile očnog živca kao izraz cirkulacijskih
poremećaja. Ovaj edem u većini slučajeva predstavlja loš prognostički
znak, ne samo u pogledu vida nego i u pogledu života bolesnika (jer vrlo
brzo dolazi do letalnog ishoda). Zbog svega toga, ovakve promjene na očnom
dnu nazivaju se maligna hipertenzivna retinopatija (retinopathia hypertensiva
maligna).
Shematski predstavljene, promjene na očnom dnu u toku arterijske hipertenzije
mogle bi se prikazati i na sljedeći način :
I stadij : Gunnov + Salusov + Guistov znak = fundus hypertonicus
II stadij : fundus hypertonicus + hemoragije i eksudat u retini =
retinopathia
hypertonica.
III stadij : retinopathia hypertonica + edem papile = retinopathia
hypertonica
maligna
Ovakvi simptomi mogu se javiti kod raznih bubrežnih bolesti (glomerulonefritis,
feokromocitom, nefroza, unilateralna atrofija bubrega), ali i kod mlađih
bolesnika s esencijalnom hipertenzijom.
Ishod ovih promjena zavisi prvenstveno o stanju osnovne bolesti. Tako
se često može konstatirati da su se povukle opsežne promjene koje su postojale
u toku trudnoće, a isto tako sa smirivanjem bubrežne bolesti, popravlja
se i stanje retine. Dakle, liječenje se sastoji u liječenju osnovne bolesti
– ukoliko se radi o akutnoj hipertenzivnoj retinopatiji svodi se na regulaciju
krvnog tlaka.
Kao zaključak možemo reći da šećerna bolest i bubrežna oboljenja udružena sa dugogodišnjim povišenim tlakom i arteriosklerozom (koji mogu djelovati pojedinačno, ali mnogo češće su kod iste osobe udruženi) su vodeći uzroci oboljenja retine, pa tako i način života koji je obilježen zdravom prehranom, tjelovježbom i redovitim liječničkim kontrolama, možemo smatrati kao prevenciju nastanka spomenutih bolesti, ali i očnih komplikacija koje one nose sa sobom.
a) Neproliferativna dijabetička retinopatija, b) Proliferativna dijabetička retinopatija, c) Hipertenzivna retinopatija
Literatura :
1.Bradamante Ž. i autori : Oftalmologija, Zagreb 1994.god.
2.Cerovski B. : Oftalmologija, Zagreb, Školska knjiga 1995.god.
3.Stanković, Blagojević : Zagreb 1975
4. www.bilicvision.hr
5. www.karmen.20m.com
preuzmi
seminarski rad u wordu » » »
