|
AKUTNA SHIZOFRENA EPIZODA
Shizofreni
poremećaji spadaju u grupu psihotičnih poremećaja. Stari
naziv za ovu bolest je dementio praecox (praecox
– pre sazrevanja), uveo ga je Emil Krepelin krajem 19. veka.
Početkom 20. veka Blojler demenciju prekoks naziva shizofrenijom
i ukazuje na to da rascep izmedju pojedinih psihičkih funkcija predstavlja
osnovnu karakteristiku ove grupe poremećaja. Ova grupa duševnih poremećaja
ima specifične psihičke simptome koji u velikom broju slučajeva dovode
do dezorganizacije bolesnikove ličnosti.
Naziv shizofrenija potiče od grčke reči schizis
( rascep ) i phrenos ( duša ). Sam naziv ukazuje
na činjenicu da postoji rascep ili nesklad izmedju pojedinih psihičkih
funkcija, a pre svega izmedju mišljenja
i afekta.
Akutna shizofrena epizoda, ili na latinskom - psychosis
acuta schizophreniae similis je oboljenje slično shizofreniji
i spada u „neprocesni tip“ shizofrenije, ili popularno nazvano „pozitivni
tip“ shizofrenije sa dominantnim produktivnim simptomima.
U četvrtij reviziji Dijagnostičkog i statističkog priručnika mentalnih
bolesti (DSM-IV) ovaj poremećaj nosi naziv shizofreniformni.
Opravdanje za postojanje ove forme shizofrenije nalazimo kod bolesnika
kod kojih postoji akutan početak bolesti i razvoj primarnih i sekundarnih
simptoma shizofrenije u trajanju od nekoliko nedelja bez progresije, kao
i remisije bez skvela. Poremećaj je prolaznog karaktera, a dijagnoza se
postavlja prilikom prve hospitalizacije, najčešće u adolescentnom periodu,
kada je posle tretmana došlo do skoro potpune kliničke i socijalne remisije.
U narodu je popularan naziv ove bolesti „mladalačko ludilo“.
U novijim klasifikacijama se termin „akutna shizofrena epizoda“ zamenjuje
terminom „akutni prolazni psihotični poremećaj“ koji može biti sličan
shizofreniji ili sa shizofrenom simptomatologijom. Postoji i treća varijanta
ovog poremećaja - bez shizofrene simptomatologije, ali ona ovde neće biti
razmatrana.
Dobro je pomenuti da određene studije opovrgavaju šizofrenoformni poremećaj
kao posebnu grupu dijagnostičkom entiteta, tj. podgrupu šizofrenih poremećaja.
Oni tvrde da ovaj poremećaj predstavlja samo početnu fazu pre postavljanja
dijagnoze šizofrenije ili šizoafektivnog poremećaja.
KLINIČKA SLIKA AKUTNE SHIZOFRENE EPIZODE
Klinička slika akutne shizofrene epizode je identična kliničkoj slici
shizofrenije, izuzevsi par karakteristika.
Osoba često smatra da su njene najintimnije misli,
osećanja i postupci poznati drugima, ili da ih dele sa njom,
o čemu ona može razviti sumanuta objašnjenja u smislu da prirodne
ili natprirodne sile utičnu na njene misli i postupke i to često na bizaran
način. Česte su halucinacije, naročite auditivne
i mogu se javljati u vidu komentara ponašanja ili misli obolelog.
Opažanje je
često poremećeno na druge načine: boje ili zvuci mogu se činiti
preterano živim ili izmenjenog kvaliteta, a beznačajne osobine
običnih stvari mogu se činiti važnijim od celog objekta ili date situacije.
U ranim fazama može se javiti smetenost koja često vodi uverenju
da svakodnevne situacije sadrže posebno, obično zlosutno značenje
usmereno ka oboleloj osobi. Dezorganizacija u šizofeniji obuhvata
poremećaj mišljenja i
shodno tome govora, ponašanja i afekta.
Proces mišljenja postaje nejasan, eliptičan i opsukran,
što se izražava u povremeno nerazumljivom govoru. Česti su prekidi
i ubacivanja u misaonom toku, a oboleloj osobi se može činiti kao da joj
misli oduzima neka spoljna sila. Raspoloženje je na karakterističan
način površno, kapriciozno ili neskladno. Ambivalencija i poremećaj
volje može se ispoljavati kao inercija, negativizam ili stupor.
Može biti pristuna katatonija.
Poremećaj govora odraz je formalnog poremećaja mišljenja
i prema Blojleru, najupadljiviji je simptom šizofrenije. Dezorganizovan
govor siromašan je, oskudnog je sadržaja, odgovori na pitanja nisu direktni
već više u stranu i obično u razgovoru dolazi do gubitka logičnog asocijativnog
toka (gubitak determinišuće tendence, tangencijalno mišljenje). Osim toga,
u komunikaciji sa bolesnikom zapažaju se neologizmi, eholalija,
blok misli, perservacija.
Dezorganizacija ponašanja postoji kako u sferi motorike,
tako i u domenu socijalnih interakcija. Poremećaji motorike idu od potpune
ukočenosti u katatonom stuporu, do gubitka kontrole u stanju
visoke agitacije, a osim toga, obleli su ponekad skloni da zauzimaju neobične
položaje i da ostaju u njima duže vreme, da stereotipno ponavljaju određene
pokrete koji nemaju jasnu svrhu. Osoba može pokazivati neodgovarajuća
osećanja kao npr. smejuljenje, smejanje ili luckast izraz lica u odsutnosti
odgovarajuće draži. Takođe, mogu da neobično grimasiraju, imitiraju
pokrete druge osobe, pokazuju automatsku poslušnost i poput robota izvršavaju
naloge druge osobe, ili budu negativistični i odbijaju svaku saradnju.
Kod obolelih od šizofrenije (u pitanju su istraživanja
metodom faktorske analize), pokazano je da postoje tri glavne
dimenzije psihopatologije:
1. pozitivni sindrom (u šizofreniji nastaje usled poremećene
obrade informacija i poremećenog doživljaja stvarnosti, a sastoji se od
halucinacija i sumanutih ideja)
2. dezorganizacija (formalno oštećenje mišljenja i kontrole
ponašanja)
3. negativni sindrom (gašenje pojedinih psihičkih funkcija,
loš terapijski odgovor)
Za akutnu shizoidnu epizodu su karakteristični pozitivni simptomi
i dezorganizacija.
Prema Šnajderu, postoji nekoliko tipova halucinacija i sumanotosti koji
ukazuju na šizofreniju. To su tzv. Šnajderovi simptomi prvog reda, ili
produktivni (pozitivni simptomi).
U njih se ubrajaju:
1. Ozvučenost misli
2. Slušne halucinacije dijaloga
3. Glasovi koji komentarišu postupke pacijenta
4. Cenestetičke halucinacije spoljašnjih uticaja na telo
5. Oduzimanje misli
6. Nametanje misli
7. Doživljaj da drugi znaju misli pacijenta
8. Sumanuto opažanje
9. Nametanje ili kontrola osećanja, impulsa i/ili volje
Mathes i saradnici su pokazali da pacijenti sa shizofreniformnim poremećajem
imaju manju sposobnost da formiraju interne reprezentacije kompleksnih
objekata. Ovi nalazi sugerišu da je deficit relativno stabilan tokom bolesti
[9].
DIJAGNOSTIČKA UPUTSTVA ZA AKUTNU SHIZOFRENU EPIZODU
Akutna shizoidna epizoda spada u grupu akutnih i prolaznih psihotičnih
poremećaja prema ICD-10 i to kao akutni polimorfni psihotični poremećaj
sa simptomima shizofrenije i akutni psihotični poremećaj sličan shizofreniji.
Akutna shizoidna epizoda ima sledeće bitne karakteristike:
• akutni početak (simptomi se razvijaju u roku od dve
nedelje)
• prisustvo tipičnih simptoma koji odgovaraju shizofrenom krugu
• produženi akutni stres, ali izvor stresa nisu
dugoročne teškoće ili problemi življenja
Akutni početak se definiše kao promena iz stanja
bez psihotičnih obeležja u jasno psihotično stanje i to u periodu od dve
sedmice ili kraće. Nagli početak se definiše kao promena nastala
u roku od 48 sati ili kraće. Kriterijumi od 48 sati i od dve sedmice nije
uveden da označi vreme maksimalno izraženih simptoma i poremećenosti,
već kao vremenske rokove u kojima su psihotični simptomi bili vidljivi
i remetili neke aspekte svakodnevnog života i rada pacijenta. Poremećaj
može dostići vrhunac i kasnije. Prodromalni periodi anksioznosti,
depresije, socijalnog
povlačenja ili blagog nenormalnog ponašanja nisu razlog za uključivanje
u ove vremenske rokove.
Tipični sindromi su brzo promenljivo i raznorodno stanje, obeleženo kao
,,polimorfno’’ i prisustvo tipičnih shizofrenih simptoma.
Pridruženi akutni stres podrazumeva da su se prvi
psihotični simptomi pojavili u roku od dve sedmice nakon jednog ili više
događaja koji se smatraju stresogenim za većinu osoba koje potiču iz iste
kulture u sličnim okolnostima. Tipični događaji su: ožalošćenost,
neočekivani gubici partnera ili zaposlenja, braka ili psihološke traume
rata, terorizma i torture. U ovaj kontekst ne treba uključivati kao izvor
stresa dugoročne teškoće ili probleme.
Akutni polimorfni psihotični poremećaj sa simptomima shizofrenije
- za postavljanje dijagnoze ovog poremećaja treba da budu ispunjeni
sledeći kriterijumi :
- početak mora biti akutan ( iz nepsihotičnog stanja u jasno
psihotično stanje u roku od dve sedmice ili kraće)
- mora postojati nekoliko tipova halucinacija ili sumanutih ideja,
koje su promenljive i po tipu i po intezitetu i to iz dana u dan, ili
u toku istog dana.
- treba da postoji emotivno stanje koje se menja na sličan način.
Pored navedenih kriterijuma potrebno je da dodatno postoje simptomi koji
ispunjavaju kriterijume za shizofreniju. Kada klinička slika bolesnika
ispunjava sve gore navedene kriterijume može se postaviti definitivna
dijagnoza.
Akutni psihotični premećaj sličan shizofreniji - da bi
se uspostavila konačna dijagnoza moraju biti ispunjeni sledeći kriterijumi:
- početak psihotičnih simptoma mora da je akutan ( dve sedmice
ili kraće u prelasku od nespecifičnog u jasno psihotično stanje)
- simptomi koji ispunjavaju kriterijume za shizofreniju mora da su
bili prisutni većinu vremena nakon što je utvrdjena očigledno psihotična
slika
- kriterijumi za akutni polimorfni psihotični poremećaj nisu isupnjeni.
Takođe je potrebno da dodatno postoje simptomi koji ispunjavaju kriterijume
za shizofreniju.
Kod ovog akutnog psihotičnog premećaje psihotični simptomi relativno stabilni
i ispunjavaju kriterijume za shizofreniju. Može biti prisutan izvestan
stepen emotivne promenljivosti ili nestabilnosti ali ne u tolikoj meri
kao kod akutnog polimorfnog psihotičnog poremećaja.
Zajedničko za ova dva poremećaja je to da ukoliko shizofreni simptomi
traju duže od mesec dana, dijagnozu treba promeniti u shizofreniju, a
uključuju se: bouffee delirante sa simptomima shizofrenije i cikloidna
psihoza sa simptomima shizofrenije za akutni polimorfni psihotični poremećaj
sa simptomima shizofrenije, kao i akutna (nediferencirana) shizofrenija,
kratkotrajna shizofreniformna psihoza, oneiorofrenija i shizofrena reakcija
za akutni psihotični premećaj sličan shizofreniji.
Takođe, da bi se dijagnostikovala oba poremećaja moraju biti prisutni
sledeći simptomi koji su karakteristični za shizofreniju prema ICD-10:
1. eho misli, ubacivanje ili oduzimanje misli i emotivanje
misli,
2. sumanute ideje o upravljanju, uticaju ili pasivnost,
koje se jasno odnose na telo ili pokrete udova, ili pak na specifične
misli, postupke ili osećaje; ili sumanuto opažanje,
3. halucinatorni glasovi koji komentarišu pacijentovo
ponašanje, ili međusobno raspravljaju o njemu, ili pak druge vrste halucinatornih
glasova koji potiču iz nekog dela tela,
4. postojanje sumanute ideje druge vrste, kulturalno
neprimerene i sasvim nemoguće, kao npr . o verskom ili političkom identitetu,
o nadljudskoj moći i sposobnostima (npr. sposobnost upravljanja meteoroločkim
pojavama, ili komuniciranja sa vanzemaljskim bićima)
5. postojanje halucinacije bilo kojeg modaliteta, kada
su praćene prolaznim ili poluuobličenim sumanutim idejama bez jasnog afektivnog
sadržaja, precenjenim idejama, ili pak kada se uporno javljaju svakodenvno,
sedmicama ili mesecima,
6. prekidi misli ili ubacivanja u tok misli, što kao
posledicu ima nepovezan ili irelevantan govor, ili neologizme,
7. katatono ponašanje kao npr. uzbuđenje, ,,voštana''
savitljivost, negativizam, mutizam i stupor,
8. ,,negativni'' simptomi kao što su izrazita apatija,
oskudni govor, tupost ili nesklad emocija, što obično uzrokuje socijalno
povlačenje i pad socijalne efikasnosti. Mora biti jasno da ovo nisu posledice
ili neuroleptične terapije,
9. dosledna promena ukupnog kvaliteta nekih aspekata ličnog ponasanja
koji se ispoljava kao značajan gubitak iteresa, bescljinost, lenjost,
zaokupljenost sobom i povlačenje od društva
Prema DSM-IV, dijagnostičke karakteristike shizofreniformnog poremećaja
su sledeće:
a) Karakteristični simptomi:
Dva (ili više) od sledećih, od kojih svaki zauzima značajan deo vremena
tokom jednomesečnog perioda (ili kraće, ako je uspešno lečen):
1. Sumanotosti
2. Halucinacije
3. Smeteni govor
4. Jako smeteno ili katatono ponašanje
5. Negativni simptomi, tj. osećanja zaravnjenosti, alogija ili avolicija
Dovoljan je samo jedan od navedenih simptoma ako su sumanotosti bizarne
ili su prisutne halucinacije koje se sastoje od glasova koji daju stalne
primedbe na pacijentovo ponašanje ili na njegove misli, ili dva ili više
glasova koji razgovaraju jedan sa drugim.
b) Isključenje shizoafektivnog poremećaja i poremećaja raspoloženja:
shizoafektivni poremećaj i poremećaj raspoloženja sa psihotičnim obeležjima
se odbacuju jer ili se velika depresivna, manična ili mešana epizoda ne
javljaju istovremeno sa simptomima aktivnog stadijuma; ili ako se epizode
simptoma od strane raspoloženja javljaju za vreme simptoma iz aktivnog
stadijuma, njihovo ukupno trajanje kratko je u odnosu na trajanje aktivnog
i rezidualnog stadijuma.
c) Isključenje psihoaktivnih stvari / opšteg zdravstvenog stanja:
poremećaj ne nastaje zbog neposrednog fiziološkog učinka psihoaktivnih
supstanci ili opšteg zdravstvenog stanja.
d) Epizoda poremećaja (uključujući prodromalni, aktivni ili rezidualni
stadijum) traje najmanje mesec dana, ali kraće od šest meseci.
U DSM-IV shizofreniformni premećaj se opisuje kao psihotični poremećaj
koji traje najmanje jedan mesec a najduže šest meseci. Dijagnoza ovog
poremećaja se postavlja kada se jave epizode koje su trajale jedan i šest
meseci a od kojih se osoba već oporavila i kada osoba ima simptome shizofrenije
ali kraće od šest meseci.
Dijagnoza shizofreniformnog poremećaja je privremena jer ne postoji grancija
da će se osoba oporaviti u roku od šest meseci. Ako poremećaj traje duže
od šest meseci uspostavlja se dijagnoza shizofrenije.
Da bi se dijagnostikovao ovaj tip poremećaja nije potrebno konstatovanje
oštećenja socjalnog i radnog delovanja ali većina osoba doživljava smetnje
u različitim područjima svakodnevnog života. Ono što je potrebno odrediti
kod dijagnostikovanja ovog poremećaja je da li postoje dobra dijagnostička
obeležja ili ne postoje.
Većina slučajeva shizofreniformnih poremećaja iz DSM-IV dijagnostikuje
se u ICD-10 kao shizofrenija.
Prema učestalosti pojavljivanja simptomi aktunog sindroma u šizofreniji
javljaju se na sledeći način:
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Razlika izmedju dijagnostičkih kriterijuma za shizofreniju
i shizofreniformni poremećaj se ogleda prvenstveno u
trajanju bolesti. Prema DSM-IV shizofreniformni poremećaj traje najduže
šest meseci i ako se do tada ne povuku shizofreni simptomi nastupa shizofrenija.
U ICD-10 akutni psihotični poremećaj sa simptomima shizofrenije traje
do mesec da na gde nakon toga nastupa shizofrenija. Zahtev za trajanjem
kod shizofrenoformnog poremećaja je srednji: između onog kod kratkog psihotičnog
poremećaja (kod kojeg simptomi traju najmanje jedan dan, ali kraće od
jednog meseca) i shizofrenije (kod koje simptomi traju barem šest meseci).
Suprotno shizofreniji, oštećenja socijalnog i radnog delovanja nisu neophodna
za dijagnozu shizofrenoformnog poremećaja. Ipak, većina osoba doživljava
smetnje u različitim područjima svakodnevnog delovanja (posao, škola,
međuljudski odnosi i dr.). Takođe, shizofrenoformni poremećaj se razlikuje
od shizofrenije po manjoj izraženosti negativnih simptoma.
Shizofreniformni poremećaj razlikuje i od kratkog psihotičnog poremećaja
u pogledu trajanja gde kratki psihotični poremećaj traje najduže jedan
mesec.
Pri dijagnozi akutnog psihotičnog poremećaja sličnom shizofreniji isključuje
se ograniski (shizofreniji slični) poremećaj sa sumanotošću shizofreniformni
poremećaj neoznačen na drugi način.
Kod dijagnoze shizofreniformnog poremećaja moraju se isključiti shizoafektivni
poremećaji i poremećaji raspoloženja[4]. Dakle, ni jedan poremećaj iz
ove grupe ne ispunjava kriterijume ni za maničnu niti za depresivnu epizodu,
iako emotivne promene i individualni afektivni simptomi mogu biti povremeno
izražen.
Ovi poremećaji su takođe definisani odustvom organskih uzroka kao što
su potres mozga, delirijum ili demencija. Zbunjenost, zaokupljenost sobom
i odsustvo pažnje u neposrednom razgovoru često su prisutni, ali ako su
oni toliko naglašeni ili perzistirajući da ukazuju na organski uzrokovan
delirijum ili demenciju postavljanje dijagnoze treba odložiti dok ispitivanja
i opservacija ne razjasne ove pojave. Slično, akutne prolazne psihotične
poremećaje ne treba dijagnostikovati u prisustvu očigledne intoksikacije
drogama ili alkoholom. Međutim, upotreba alkohola ili marihuane bez dokaza
o teškoj intoksikaciji ili dezorijentaciji ne isključuje postavljanje
ove dijagnoze.
TOK I ISHOD AKUTNE SHIZOFRENE EPIZODE
Poremećaj je akutan i prolaznog je karaktera ali ako dodje do hroniciteta
i obogaćivanja simptomatologije treba promeniti dijagnozu u neki od tipova
shizofrenije.
Kod akutne shizoidne epizode se najčešće javljaju produktivni simptomi:
postojanje sumanutih ideja, halucinacija, bizarnog i dezorganizovanog
ponašanja, pozitivni poremećaji govora ( nepovezani govor, rasulo
misli, tangencijlani govor) i psihomotorne ekscitacije. Ono počemu
se ovi simpotmi razlikuju od neproduktivnih je u povoljnoj reakciji na
terapiju. Kod produktivnih simptoma dejstvo snažnih neuroleptika je ublažio
njihovo postojanje.
Da bi se sa sigurnošću odredilo da li pacijent ima shizofreniju ili samo
akutnu shizoidnu epizodu potrebno je, prema ICD-10, praćenje bolesnika
minimum od jedne godine. Postoje tri grupe shizofrenog toka:
- Epizodično-remitirajući (periodični) tok.
Shizofrena slika se javlja i onda sledi povlačenje koje ne ostavlja nikakve
ili beznačajne znake bolesti. Takodje je moguće više javljanja ovih epizoda
pri čemu izmedju dva javljanja dolazi do kompletnog povlačenja simptomatologije.
- Epizodično-sekvelarni (šubovni) tok.
Kod ovakvog toka dolazi do pogoršanja kliničke slike koja zahteva intezivnije
lečenje, najčešće hospitalizaciju.
- Procesni (kontinuirani) tok. Ovaj
tok je nepovoljan i, više ili manje, vodi ka opustošenju ličnosti bez
zadovoljavajućih socijalnih i kliničkih slika.
Tok bolesti može biti različit i ne mora neizbežno biti hroničan ili
sa stalnim pogoršavanjem. U izvesnom broju slučajeva, koji se proporcijalno
razlikuje u različitim kulturama i socijalnim sredinama ishod bolesti
je potpuni, ili skoro potpuni oporavak koji može nastati u roku od 2 –
3 meseca ili pak nekoliko sedmica ili dana. Shodno tome, da bi se odredila
bolja prognoza za shizoformni poremećaj mogu se uzeti u obzir sledeće
odrednice:
1. Sa dobrim prognostičkim obeležjima – kada su prisutna
barem dva od sledećih obeležja: početak upadljivih simptoma unutar četiri
nedelje od prvih uočljivih promena u uobičajenom ponašanju ili delovanju,
smetenost ili zbunjenost u glavnini psihotičnih epizoda, dobro premorbidno
socijalno ili radno delovanje, i odustnost tupih ili zaravnjenih osećaja
2. Bez dobrih prognostičkih obeležja – kada nisu pristuna
dva ili više od prethodnih obeležja.
Od prilike jedna trećina osoba sa početnom dijagnozom shizofrenoformnog
poremećaja oporave se unutar šestomesečnog razdoblja. Preostale dve
trećine razviće simptome do shizofrenije ili shizoafektivnog poremećaja.
Postoje podaci da je oporavak od psihotičnih poremećaja u zemljama u razvoju
brži što dovodi do viših stopa shizofrenoformnog poremećaja u odnosu na
shizofreniju.
Prema Troisi, kod nekih bolesnika sa shizofreniformnim poremećajem,
prisustvo negativnih simptoma i siromašan kontakt očima ukazuje na loš
prognostički ishod. Fargus je pokazao da pacijenti sa negativnim
simptomima imaju 50% predikcije za buduće psihotične epizode.
Drake i saradnici su takođe utvrdili da konfuzija i zbunjenost koreliraju
sa boljim ishodom akutne shizofrene epizode. Značajan rizik od samoubistva
kod ovih pacijenata postoji kada je verovatno da će upasti u depresiju
nakon psihotičnog perioda. Psihoterapija u ovoj fazi poboljšava prognozu
ishoda. Oni su utvrdili da pacijenti koji imaju bolji uvid u svoju bolest
imaju manje šanse da ponovno obole.
Što se pre počne sa tretmanom, to je bolja prognoza. Najbolji rezultati
se postižu ako se sa tretmanom počne u prvih 6 meseci za vreme trajanja
psihotične epizode. Takođe, ako je epizoda kratka, prognoza je bolja.
Sto se povezanosti prognoze i stresogenih faktora tiče, prognoza je bolja
ako je postojala spoljna stresna situacija. Što je veći stres to je bolja
prognoza.
Veći zahtevi porodice pogoršavaju prognozu ali ne i odgovarajuća briga
i nega porodice. Zbog toga je važan edukativno-terapijski rad sa članovima
porodice.
Kad su polne razlike u pitanju, žene češće imaju kasniji početak, upadljivije
simptome i bolju prognozu. Muškarci imaju lošiju prognozu, a nepridržavanje
terapijskih uputstava povećava rizik od egzacerbacija.
KOMORBIDITET
Shizofreni poremećaji mogu biti komorbidni i sa svim telesnim povredama
a najviše zstupljene bolesti su: hiperlipoporteinemija,
hipertenzija, gojaznost,
poremećaj tolerancije glukoze, infarkt
miokarda i druge infektivene bolesti.
Procenjuje se da se komorbidna depresija javlja kod 50% pacijenata sa
simptomima shizofrenije. Takođe, 47% pacijenata je tokom života imalo
dodira sa zloupotrebom supstanci. Često se javljaju i komorbidni anksiozni
poremećaji i to sa prevalencom od 15% za panični poremećaj, 23% za opsesivno-kopmulsivni
poremećaj i 29% za posttraumatski
stresni poremećaj.
Postoji više studija koje potvrđuju nalaze da akutnu psihotičnu epizodu
prati neorganska depresija, kao i velika depresiju i anksiozni
poremećaji.
Prema DSM – IV postoji komorbiditet sa poremećajim vezanim za zloupotrebu
supstanci uključujući i nikotinsku zavisnost.
NEUROLOŠKI NALAZI
Pokazano je da postoje sličnosti u strukturi abnormalnosti mozga kod
pacijenata sa shizofreniformnim poremećajem i onih sa shizofrenijom:
fMRI i PET analize su pokazale da se deficiti najčešće javljaju u frontalnim
režnjevima, hipokampusu i temporalnom režnju.
Prema dopaminskoj hipotezi veća aktivacija dopaminskih receptora je povezana
sa pozitivnim simptomima shizofrenije.
Pokazana je redukovana funkcija glutaminskih receptora.
Takođe pronađene su razlike u veličini i strukturi pojedinih oblasti u
mozgu. Uvećane su ventrikularne komore kod pacijenata sa prvom psihotičnom
epizodom i smanjen je volumen hipokampusa i celog mozga.
U prvoj epizodi akutnoj shizofrenoj epizodi prilikom korišćenja haloperidola
dolazi do smanjenja volumena sive mase u mozgu, dok korišćenje olanzepina
do toga ne dovodi.
Tu su i dokazi do povećanja nuclei caudate tokom prve epizode shizofrenije.
Pokazano je smanjenje lateralizacije govora kod nelečenih pacijenata od
akutne shizoidne epizode. Kod njih dolazi do smanjenja lateralizacije
jezika u frontalnom korteksu. Ovi pacijenti pokazuju veći bilateralnu
aktivaciju Brokinih area u poređenju sa zdravom grupom kod kojih je primarno
aktivirana leva hemisfera tokom zadatka verbalne fluentnosti.
DSM-IV navodi i abnormalnosti u vidu izraženih kortikalnih vijuga, povećanja
bazalnih ganglija, nenormalnog moždanog protoka krvi kroz mozak.
EPIDEMIOLOGIJA
Prevalencija tokom života za shizofreniformni poremećaj je oko 0.2%,
s jednogodišnjom prevalencijom od 0.1%.
Rizik oboljevanja od shizofrenih poremećaja se u opštoj populaciji kreće
oko 1% [4], dok neki autori smatraju da ta prevalenca iznosi 1.5%. Ovi
poremćaji se podjednako javljaju i kod muškaraca i kod žena s tim što
se kod muškaraca javljaju ranije gde je vreme javljanja prve epizode oko
21. godine života a kod žena oko 27. godine, dakle, rane ili srednje dvadeste
kod muškaraca i kasne dvadeste kod žena. Uzroci različitog vremena početka
bolesti u odnosu na pol nisu poznati.
Određene studije su pokazale da mogu postojati polne razlike u sklonosti
ka iskustvu halucinacija tokom akutnih psihotičnih epizoda, naime, osobe
ženskog pola bez obzira na godište pokazuju veću učestalost halucinacija
(bez obzira na težinu halucinacija).
Prema istraživanjima američkih psihijatara shizofreni bolesnici su najčešće
pripadnici nižih socio-ekonomskih slojeva i da je učestalost i rasprostranjenost
ove bolesti veća u velikim gradovima. Postoji nekoliko hipoteza koje objašnjavaju
ove činjenice:
- Hipoteza socijalnog propadanja (drift hipoteza) - prema
ovoj hipotezi, procenat shizofrenih oboljenja u nižim socio-ekonomskim
slojevima nije posledica socijalne mobilnosti bolesnika, već bolesti koja
ih onesposobljava da održe odgovarajući posao.
- Sociogena hipoteza - ova hipoteza smatra da individue
koje su odgajane u nižim socio-ekonomskim slojevima, koje su nedovoljno
obrazovane i sa stresovima u vidu socijalne dezorganizacije, imaju više
traumatskih doživljaja što vodi povećanom riziku pojave ove bolesti. Da
bi se ova hipoteza proverila, proučavane su posledice usvajanja. Prema
ovoj teoriji, osobe čiji usvojitelji potiču iz nižih socio-ekonomskih
slojeva bi trebalo da češće oboljevaju od ove bolesti. Medjutim, mnoga
istraživanja su podržala drift hipotezu ali se isto tako saglasilo i sa
sociogenom hipotezom.
- Hipoteza o socijalnoj izolaciji - ova hipoteza se bazira
na činjenicama da ljudi u velikim gradovima žive u većoj anonimnosti što
odgovara njihovim psihološkim potrebama.
U zemljama u razvoju, oporavak od psihotičnih poremećaja je brži što
dovodi do veće stope shizofreniformnog poremećaja u odnosu na shizofreniju.
ETIOLOGIJA
Etiologija shizofenije obuhvata biološke faktore, socijalne faktore
i faktore individualnog životnog iskustva. U biološke faktore mogu
spadati : genetska predispozicija, konstitucionalni faktori i metabolički
poremćaji. Shizofreni poremećaji se najčešće javljaju u nižim socioekonomskim
klasama gde predstavljaju konačni ishod pogrešnog progresivnog prilagodjavanja
individue sredini u kojoj živi i to pogrešno prilagodjavanje se odvija
tokom detinjstva i adolescencije.
Biološki uzroci se mogu pdeliti u one koji čine:
- heredodegenrativnu osnovu. Giro smatra da shizofrenija
nastaje kao posledica ranih involutivnih, u osnovi heredodegenerativnih,
promena u mezodijencefalnoj regiji mozga. Kako su ovi delovi mozga u vezi
sa instiktivno-afektivnim životom dolazi do javljanja atimohromija, tj.
slabljenja nagonskih i afektivnih dinamizama bolesnika.
- refleksološko shvatanje. Prema ovom shvatanju, pojavu
shizofrenih simptoma uslovljava koritkalna inhibicija i retikularna dezaktivacija.
U kori velikog mozga ispoljena je i dezintegracija senzomotornih funkcija
i promene u pravcu nemogućnosti sticanja uslovljenih refleksa. Sve ovo
vodi ka gubitku sposobnosti odgovarajućih reakcija na okolinu i do neusaglašenosti
izmedju emocija i njihovog motornog izražavanja te se tako javlja ideoafektivna
disocijacija i drugi shizofreni fenomeni.
- patofiziološko shvatanje. Ovo shvatanje ukazuje na
promenu senzornih percepcija psihotične osobe gde je prijem senzornih
informacija oštećen i netačan, a centralna obrada ne reguliše pravilno
njihovu sintezu pa je poremećen i proces integracije informacija. Poremećaj
u oblasti retikularnog sistema dovodi do pogrešnog razumevanja zvuka,
shvatanja prostora, telesne sheme, smanjenja nadražljivosti vestibularisa
i nesposobnosti za apstrakciju.
Genetski uticaj:
Istraživanje pokazalo je da se biološki srodnici češće razboljevaju.
Rizik da srodnici obole je u direktnoj vezi sa stepenom krvnog srodstva.
Proučavanje blizanaca je pokazalo da monozigotni blizanci 5-6 puta češće
oboljevaju od shizofrenih poremećaja nego dizigotni. Medjutim , nije poznato
na koji način se prenosi predispozicija za oboljevanje od nekog shizofrenog
poremećaja. Veća verovatnoća za pojavu shizofreniformnog poremaćaja postoji
kod ljudi sa članovima porodice koji su oboleli od shizofrenije ili bipolarnog
poremećaja.
Psihološki i socijalni činioci:
• Prema teoriji deficita, kod osoba podložnih shizofrenim bolestima
javljaju se odredjeni nedostaci. Rani nedostaci u odnosima mogu nastati
neposredno, na osnovu ranog životnog iskustva. Takodje se može javiti
i nedostatak u funkcionisanju pažnje. Pažnju privlače irelevantni vidovi
stimulusa, što kasnije vodi ka neodgovarajućim i bizarnim reakcijama koje
nisu u vezi sa stimulusom.
• Teorija konflikta se bazira na predpostavkama da su neki intrapsihički
konflikti patogeni i da nastaju u ranoj fazi razvoja. Akcenat se
stavlja na odnos izmedju majke i deteta. Veliki broj shizofrenih bolesnika
je odrastao u poremećenoj porodičnoj sredini gde su se javili poremećaji
oba roditelja. Pored porodice, i socijalni činioci šire društvene zajednice
igraju značajnu ulogu u etiologiji shizofrenih poremećaja.
Studije pokazuju da je 60% pacijenata koji su imali akutnu shizofrenu
epizodu, doživelo bar jedan stresni događaj tokom 3 nedelje pre početka
episode.
Izučavanje porodica je pokazalo da akutne shizofrene epizode izgleda nemaju
genetičke veze sa pravom shizofrenijom.
TERAPIJA AKUTNE SHIZOFRENE EPIZODE
Najviše primenjivan metod lečenja kako u akutnoj fazi ili recidivu bolesti
tako i u toku remisije odnosno u hroničnoj fazi bolesti je primena psihofarmaka
i to pre svega neuroleptika. Medjutim, velika specifičnost svake
kliničke slike i psiho-fizičkih svojstava bolesne osobe, još i danas sprečava
sigurnu dijagnozu kliničke slike što otežava izbor lekova. Pored primene
lekova potrebno je sprovoditi psihoterapiju i socioterapiju.
Terapija za shizofreniformni poremećaj je ista kao terapija koja se primenjuje
kod lečenja shizofrenije.
Ciljevi primene antipsihotika se definišu u zavisnosti od faze
premećaja u kojoj se pacijent nalazi te tako lečenje shizofrenije može
obuhvatati dve faze:
- akutnu fazu
- terapiju održavanja.
Svrha akutne faze u lečenju shizofrenije je da se u što većoj meri ublaže
zanci aktivne faze poremećaja. Jedan od važnijih zadataka ove faze lečenja
je da ublaži produktivne simptome što će omogućiti da pacijent polako
počne da se uključuje u terapijske procedure. Prilikom izbora lekova u
terapiji akutne faze lečenja lekar bi trebalo da se rukovodi sledećim
podacima:
• da li je pacijent ranije lečen antipsihoticima
• koliki je stepen hitnosti (ukoliko je pacijent jako uplašen i napet
potrebno mu je brzo pomoći)
• da li je lekar u mogućnosti da uspostavi saradnju sa pacijentom
• očekivani neželjeni efekti.
Pojedini autori naglašavaju značaj lečenja depresivno-neurostenične faze
koja sledi akutnu shizofrenu epizodu.
Antipsihotici nove generacije koji postižu najbolje rezultate su: klozapin,
remoksipirid, risperidon, olanzapin i ketiapin.
Doza antipsihotika u akutnoj fazi ne bi trebalo da predje dozu od 1000
mg hlorpromazina, 30 mg haloperidola tokom 24 sata. Za redukciju agresivnosti
i impulsivnosti mogu se primeniti i stabilizatori raspoloženja iako njihova
efikasnost kod pacijenata sa shizofrenim poremećajima nije potvrdjena.
U lečenju prve psihotične epizode bolje se pokazao risperidon (63% pacijenata
je pokazalo kliničko poboljšanje) od haloperidola (56% pacijenata je pokazalo
kliniško poboljšanje). Olanzepin kao antipsihotik nove generacije se pokazao
bolji u lečenju prve psihotične epizode od haloperidola.
Srpsko lekarsko društvo za lečenje akutne faze preporučuje risperidon
– do 6mg dnevno, haloperidol ili flufenazin (7-10mg dnevno).
Psihosocijalne metode lečenja shizofrenih poremećaja je
važno primenjivati u kombinaciji sa medikamentoznom terapijom i moraju
biti prilagodjene pacijentima a što zavisi od faze poremećaja, karakteristika
pacijenata i okolnosti u kojima se pacijent nalazi.
Ako pacijent ne živi sam, edukacija njegovih ukućana kao i porodična psihoterapija
mogu biti od pomoći ne samo bolesniku već i njegovoj porodici. Compton
smatra da je jaka podrška porodice je važan faktor lečenja tokom prvih
nekoliko meseci ambulantnog lečenja akutne shizofrene episode .
A ako pacijent živi sam, mogu biti korisne posete pacijenta dnevnim bolnicama
gde će uvežbavati socijalne veštine. Od psihoterapije se može koristiti
kognitivno-bihejvioralna terapija za koje su određene studije pokazale
da je efikasna u lečenju pozitivnih simptoma jer pomaže pacijentima da
pormene odnos prema simptomima poremećaja.
Prema Strongmenu za teže oblike shizofrenoformnog poremećaja koji su otporni
na lekove moguće je koristiti elektrokonvulzivnu terapiju.
Reference:
1. Marić J. Klinička psihijatrija. Beograd: Viša medicinska
škola; 1982; 122-149.
2. Antonijević M, Erić Lj. Psihijatrija: udžbenik za studente medicine.
Zagreb: Medicinska knjiga; 1991. 245-274.
3. Kaličanin P, Paranosić V. Psihijatrija: priručnik za lekare i saradnike.
Beograd: Naučna knjiga; 1990; str 328.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington,
DC: American Psychiatric Association; 2000.
5. Strakowski S.M. Diagnostic validity of schizophreniform disorder. Am
J Psychiatry.1994;151(6):815-24.
6. Svetska zdravstvena organizacija Ženeva. ICD-10 Klasifikacija mentalnih
poremećaja i poremećaja ponašanja. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna
sredstva; 1992.
7. Jašović-Gašić M, Marić N. Shizofrenija. In: Jašović-Gašić M, Lečić
–Toševski D, editor. Psihijatrija:uždbenik za studente medicine. Beograd:
Medicinski fakultet; 2007; 113-129.
8. Schneider K. Clinical Psychopathology (5 ed.). New York: Grune &
Stratton; 1959.
9. Mathes B, Wood SJ, Proffitt TM. Early processing deficits in object
working memory in first-episode schizophreniform psychosis and established
schizophrenia. Psychol Med. Jul 2005; 35(7):1053-62.
10. Sautter F, McDermott B, Garver D. The course of DSM-III-R schizophreniform
disorder. J Clin Psychol. May 1993;49(3):339-44.
11. Troisi A, Pasini A, Bersani G, et al. Negative symptoms and visual
behavior in DSM-III-R prognostic subtypes of schizophreniform disorder.
Acta Psychiatr Scand. May 1991;83(5):391-4.
12. Fraguas D, de Castro MJ, Medina O, Parellada M, Moreno D, Graell M,
et al. Does diagnostic classification of early-onset psychosis change
over follow-up?. Child Psychiatry Hum Dev. Jun 2008;39(2):137-45.
13. Drake RJ, Dunn G, Tarrier N, Bentall RP, Haddock G, Lewis SW. Insight
as a predictor of the outcome of first-episode nonaffective psychosis
in a prospective cohort study in England. J Clin Psychiatry. Jan 2007;
68(1):81-6.
14. Peter F. Buckley, Brian J. Miller, Douglas S. Lehrer, and David J.
Psychiatric Comorbidities and Schizophrenia .Schizophrenia Bulletin. 2009;35(2):383–402.
15. Bartels SJ, Drake RE. Depressive symptoms in schizophrenia: comprehensive
differential diagnosis. Compr Psychiatry.1988; 29:467–483.
16. Sim K, Chua TH, Chan YH, Mahendran R, Chong SA . Psychiatric comorbidity
in first episode schizophrenia: a 2 year, longitudinal outcome study.
Journal of Psychiatric Research. 2006; 40 (7): 656–63.
17. Kircher, Tilo; Renate Thienel .Functional brain imaging of symptoms
and cognition in schizophrenia. The Boundaries of Consciousness. Amsterdam:
Elsevier; 2006; p. 302.
18. Laruelle M; Abi-Dargham A, van Dyck CH, Gil R, D'Souza CD, Erdos J,
McCance E, Rosenblatt W, Fingado C, Zoghbi SS, Baldwin RM, Seibyl JP,
Krystal JH, Charney DS, Innis RB . Single photon emission computerized
tomography imaging of amphetamine-induced dopamine release in drug-free
schizophrenic subjects. Proceedings of the National Academy of Sciences
of the USA.1996; 93 (17): 9235–40.
19. Meyer-Lindenberg A; Miletich RS, Kohn PD, Esposito G, Carson RE, Quarantelli
M, Weinberger DR, Berman KF .Reduced prefrontal activity predicts exaggerated
striatal dopaminergic function in schizophrenia. Nature Neuroscience.2002;
5 (3): 267–71.
20. Konradi C; Heckers S . Molecular aspects of glutamate dysregulation:
implications for schizophrenia and its treatment. Pharmacology and Therapeutics.
2003; 97 (2):153-79.
21. Steen RG, Mull C, McClure R, Hamer RM, Lieberman JA. Brain volume
in first-episode schizophrenia: systematic review and meta-analysis of
magnetic resonance imaging studies. Br J Psychiatry . 2006; 188: 510–8.
22. Lieberman JA, Bymaster FP, Meltzer HY, Deutch AY, Duncan GE, Marx
CE, Aprille JR, Dwyer DS, Li XM, Mahadik SP, Duman RS, Porter JH, Modica-Napolitano
JS, Newton SS, Csernansky JG . Antipsychotic drugs: comparison in animal
models of efficacy, neurotransmitter regulation, and neuroprotection.
Pharmacol.Rev.2008; 60 (3): 358–403.
23. Miranda H. Chakos, M.D., Jeffrey A. Lieberman, M.D., Robert M. Bilder,
Ph.D,Michael Borenstein, Ph.D., Gail Lerner, M.S., Bernhard Bogerts, M.D.,Houwei
Wu, M.D., Bruce Kinon, M.D., and Manzar Ashtari, Ph.D. Increase in Caudate
Nuclei Volumes of First~Episode Schizophrenic Patients Taking Antipsychotic
Drugs. Am J Psychiatry.1994; 151:1430-1436.
24. E. Weiss, A. Hofer, S. Golaszewski, C. Siedentopf, S. Felber, W. Fleischhacker.
Psychiatry Research: Neuroimaging. 146(2): 185-190.
25. Bhugra D .The global prevalence of schizophrenia. PLoS Medicine.2006;2
(5):151-175.
26. Goldner EM, Hsu L, Waraich P, Somers JM .Prevalence and incidence
studies of schizophrenic disorders: a systematic review of the literature.
Canadian Journal of Psychiatry . 2002; 47 (9): 833–43.
27. Rajiv P Sharmaa, Sheila M Dowdb, Philip G Janicaka .Hallucinations
in the acute schizophrenic-type psychosis: effects of gender and age of
illness onset. Schizophrenia Research. 1998; 37(1): 91-95.
28. Guiraud P. Psychiatrie general. Paris: L. Francois;1959.
29. Zerbin-Rudin E. Genetic research and the theory of schizophrenia,
Int. J. Ment. Health; 1972; pp. 42-62.
30. Craddock N, O'Donovan MC, Owen MJ. Genes for schizophrenia and bipolar
disorder? Implications for psychiatric nosology. Schizophrenia Bulletin.2006;32
(1): 9–16.
31. J. L. T. Birley B.M, B.Ch, M.R.C.P, D.P.M, G. W. Brown Ph.D. Crises
and Life Changes preceding the Onset or Relapse of Acute Schizophrenia:
Clinical Aspects. The British Journal of Psychiatry .1970; 116: 327-333.
32. Day R, Nielsen JA, Korten A, Ernberg G, Dube KC, Gebhart J, Jablensky
A, Leon C, Marsella A, Olatawura M, et al. Stressful life events preceding
the acute onset of schizophrenia: a cross-national study from the World
Health Organization. Culture, Medicine and Psychiatry. 1987; 11(2): 123–205.
33. Leucht S, Komossa K, Rummel-Kluge C, Corves C, Hunger H, Schmid F,
et al. A meta-analysis of head-to-head comparisons of second-generation
antipsychotics in the treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry. 2009;
166(2):152-63.
34. Sheldon Roth M.D. The Seemingly Ubiquitous Depression Following Acute
Schizophrenic Episodes, A Neglected Area of Clinical Discussion .Am J
Psychiatry. 1970;127:51-58.
35. Emsley RA. Risperidone in the treatment of first-episode psychotic
patients: a double-blind multicenter study.Risperidone Working Group.Schizophr
Bull. 1999; 25(4):721-9.
36. Sanger TM, Lieberman JA, Tohen M. Olanzapine versus haloperidol treatment
in first-episode psychosis. Am J Psychiatry.1999; 156(1):79-87.
37. McFarlane WR, Dixon L, Lukens E, Lucksted A . Family psychoeducation
and schizophrenia: a review of the literature. J Marital Fam Ther . 2003;
29 (2): 223–45.
38. Glynn SM, Cohen AN, Niv N. New challenges in family interventions
for schizophrenia. Expert Review of Neurotherapeutics. 2007;7 (1): 33–43.
39. Compton MT. Barriers to initial outpatient treatment engagement following
first hospitalization for a first episode of nonaffective psychosis: a
descriptive case series. J Psychiatr Pract. 2005; 11(1):62-9.
40. Cormac I, Jones C, Campbell C . Cognitive behaviour therapy for schizophrenia.
Cochrane Database of systematic reviews (1); 2002.
41. Stromgren LS. Electroconvulsive Therapy in Aarhus, Denmark, in 1984:
Its Application in Nondepressive Disorders. Convuls Ther. 1988; 4(4):306-313.
PROCITAJ
/ PREUZMI I DRUGE SEMINARSKE RADOVE IZ OBLASTI:
|
|
preuzmi
seminarski rad u wordu » » »
Besplatni Seminarski Radovi
SEMINARSKI RAD
|
|