1. Normalna i patološka anksioznost
Anksioznost se definiše kao difuzna, unutrašnja,
slobodno lebdeća napetost, koja nema realnu opasnost, tj. nema spoljašnju
opasnost što je bitno razlikuje od straha. Strah uglavnom ima
spoljašnji objekat. Anksioznost ima unutrašnju opasnost i time ona
predstavlja reakciju na tu, unutrašnju opasnost( intrapsihički konflikt,
impuls neprihvatljiv za Ego, potisnute misli.. Šira, opšta definicija
anksioznosti bi predstavljala specifične promene na psihološkom, psihomotornom
i vegetativnom planu ličnosti. 1. Psihopatološka simptomatologija
podrazumeva stanje unutrašnjeg nemira i napetosti, bezpomoćnost, osećaj
vitalne ugroženosti i izloženost nečemu što preti, izvesnu sapetost
i strepnju.Takodje uključuje i razdražljivost, nesdanicu, teškoće
u koncentraciji. Odlikuje se subjektivnim doživljajem nedefinisanog
straha, a ispoljava se povišenom psihičkom tenzijom. 2. Psihomotorna
simptomatologija se karakteriše stanjem motornog nemira, tremorom,
promenom mimike, zamorom. 3. Vegetativna simptomatologija
nastaje kao posledica preterane aktivnosti vegetativnog nervnog sistema(
KVS, respiratorni sistem, vazomotorni, digestivni, urogentitalni,
ubrzan puls, pojačano znojenje, proširene zenice).
Anksioznost je do izvesnog stepena
obično iskustvo koje poznaje svaki čovek (neizvesnost za spostveno
zdravlje, zdravlje porodice, napetost pre suočavanja sa teškom situacijom,
"trema" pred značajne nastupe). Prvi kontakt je opis simptoma
i znakova neurotskog poremećaja što čini suštinu kliničke dijagnoze.
Klinička dijagnoza je proces utvrdjivanja prisustva psihopatoloških
sadržaja ili abnormalnosti. Funkcija kliničke dijagnoze je razlikovanje
psihičkih oboljenja na osnovu tri specifične karakteristike: uzroka
(etiologija), simptoma i znakova(patološki proces) i toka bolesti
(prognoza i lečenje).
Patološku anksioznost karakteriše izvesna iracionalnost,
nemogućnost identifikovanja unutrašnje opasnosti. Konflikt je
nesvestan, a briga jasno izražena, stalna i snažna, teška za kontrolu
i udružena sa uočljivim oštećenjem opšteg funkcionisanja i distreson.
2. Sindrom generalizovanog anksioznog poremećaja
Drugi naziv za ovaj poremećaj je generalizovano stanje straha.
Karakteriše se hroničnim, patološkim strahom, koji se manifestuje
preteranom i preplavljujućom strepnjom, zabrinutošću, napetim iščekivanjem
ili "slobodno lebdećim strahom". Ovaj sindrom prate
i telesni simptomi ali su manje izraženi u odnosu na psihička ispoljavanja
straha.Radi se o stanjima opšte anksioznosti kod osoba koje imaju
odredjeni anksiogeni konflikt, koje su zabrinute za životne posledice
kao što su problemi vezani za zdravlje, posao, bračne odnose, socijalno
prihvatanje, novac i dr. Kod ovog oblika anksioznog sindroma uz brigu
(neugodna iščekivanja) ostaje jedini i dominantni simptom. Nepovoljni
životni dogadjaji mogu prethoditi sindromu generalizovanog anksioznog
poremećaja. Tipičan je postepen početak, dok nepovoljni životni dogadjaji
doprinose da dodje do egzacerbacije. Ovo stanje se odlikuje hroničnim,
skoro stalno prisutnim strahom, najčešće manifestan u obliku pretarane
i neosnovane zabrinutosti. Pacijenti brinu zbog beznačajnih stvari,
ali i zbog bračnih i porodičnih odnosa, materijalne sitacije, sopstvenog
ili tudjeg zdravlja, problema na poslu. Zabrinutost je često usmerena
na nešto što bi se moglo dogoditi u budućnosti. Tipična je žalba na
nemogućnost odupiranja svojim brigama, te stalnu preokupiranost istim.
Ponekad se sindrom, poremećaj može ispoljiti i napetim, ali neodredjenim
iščekivanjem da se nešto loše može dogoditi. Simptomi psihičke napetosti
čine značajnu i relativno specifičnu komponentu generalizovanog stanja
straha i ispoljavaju se kao: nemir, razdražljivost, poremećaj spavanja,
posebno problemi sa zaspivanjem, prenapregnutost, nesposobnost opuštanja.
Pacijenti se žale da ih "ne drži mesto", da lako planu ili
se iznerviraju kao i da im je teško da se na bilo što usresrede. Neretko
su prisutne i žalbe na zabrinutost. Obzirom na kontinuirano prisustvo
napetosti i preteranog opreza koji pacijenti teško podnose, oni to
stanje opisuju kao da su uvek na ivici da puknu, pa se zato lako uplaše
i trgnu na najmanji povod. U sindromu generalizovanog anksioznog poremećaja
su i gotovo stalo prisutni somatske napetosti: zategnutost, grčevi,
trzaji, treperenje, bolovi mišića, psihogena glavobolja. Obično su
pogodjene grupe mišića na potiljku, vratu, ramenima, licu i očnim
kapcima. Nije retka pojava psihogene difagije ( "osećaj knedle
u grlu"i teškoće pri gutanju). Karakteristike ovog sindroma su
i gotovo stalno prisutni telesni simptomi, ali su manje izraženi nego
npr. kod napada panike. To su najčeđće simptomi vegetativne hiperaktivnosti
( palpitacije, znojenje, tremor, suvoča usta), respiratorni i gastrointestinalni
simptomi ( dispneja, osečaj gušenja, bol ili nelagodnost, pritisak,
stezanje u grudima, muka, somačne tegobe, nervoza želudca i opšti
simptomi ( nesvestica, vrtoglavica, nestabilnost u nogama, vruči i
hladni talasi po telu, utrnulost, parestezije). Medjutim, ovi simptomi
nisu specifični za sindrom generalizovanog anksioznog poremećaja.
Treba istaći da ne postoji jedan odredjeni tip ličnosti koji karakteriše
sve osobe sa ovim sindromo. Relativno su česta sledeća svojstva i
osobine ličnosti kod obolelih od ovog sindroma: osećanje nesigurnosti,
nedovoljno samopouzdanje, preosetljivost, strašljivost, opreznost,
nepoverenje, sumnjičavost i razdražljivost ( većina može ispoljavati
svojstva zavisnog ili strašljivog poremećaja ličnosti). Kod najmanje
% obolelih od sindroma generalizovanog anksioznog poremećaja se sreću
komorbidna psihijatrijska oboljenja koja često dominiraju kliničkom
slikom. ovom sindromu obično prethodi pojava poremećaja raspoloženja
i kod večine pacijenata se pojavljuje posle početa specifične i/ili
socijalne fobije.
3. Akutna psihotična anksioznost
Termin "psihotična anksioznost" je čest i može se reći
uobičajen u svakodnevnoj kliničkoj praksi, ali je u stručnoj literaturi
malo zastupljen. Najčešće se vezuje na schizofreniju, involutivnu
melanholiju i endogene depresije. Ovj oblik anksioznosti
ne nalazi se praktično ni u jednoj oficijelnoj klasifikaciji kao na
pr.DSM-IV ili u ICD-10. U praksi postoje mnoge skale za fenomenološko
odredjivanje neurotske anksioznosti,za razliku od anksioznosti kod
psihotičnih pacijenata. Činjenica je da se kod 65% psihotičnih pacijenata
sreće anksioznost različite težine i oblika. U doživljajnom pogledu
psihotična anksioznost uvek ima značanje ugrožavanja same mogućnosti
individualne egzistencije pacijenta. Duboku, iskonsku potrebu za realnošću,
za dokazima u pogledu postojanja realnosti akutno anksiozan psihotični
pacijent pokušava zadoovoljiti na najrazličitije načine. Nekada na
izrazito regresivnom nivou:brutalnom destrukcijom, uništavanjem materijalnih
dobara, predmeta. Brojni su lekovi i PAS koji mogu podstaći anksioznost
i agitaciju.kao najčešći navode se sledeći lekovi: l.grupa psihotropnih
lekova:apstinencijalni sindrom kod benzodijazepina, bromokriptin,
carbamazepin, chlormetiazol, citalopram, dexamfetamin, fluoxetin,
manzidol, moclobemid, olanazapin, paroxetin, phenobarbital i drugi
barbiturati, risperidon, rivastigmin, termazepam, triazolam, triciklici,
npr.amitriptilin. Od antikonvulziva posebno se istiću: carbamazepin,
klonazepam, ethosuximid, gabapeptin, apstinencijalni sindrom kod gabapeptina,
lamotrigin i vigabatrin. Od antiparkisonika navodi se atropin,levodopa.
Iz grupe gastrointestinalni, antiremunatičnih i kardiovaskularnih
lekova navode se: famotidin, mesalazin, nizatidin, omeprazol, doxazosin,
metildopa, nicardipine, ibuprofen, indometacin, mefenamična kiselina,
naproxen, nefepam, pentazocin. Lista drugih grupa lekova takodje je
veoma široka:amantadin,aminofilin,baclofen,intoksikacija bizmutom,
injekcije botulinskog toksina, deksametazon i drugi glukokortikoidi,
transdermalni fentanyl, flumazenil, fluniscolid, izonijazid, levotiroksin,
mefloquin, metiltestosteron, morfin, naltrexon, neostigmin, phenilnephrin,
piperazin, prednizon, pseuoefedrin, piridostigmin, salbutamol, streptokinaza,
teofilin, yohinbin. Ovde želimo da prikažemo skalu za procenu psihotične
anksioznosti francuskih autora (O.Blin, M.Azorin,Y.Lecrubier A, .Souch
i J.Fondarae od 1998.godine). Skala sadrži 18 ajtema i čini je intenzite
numerisan od 0-6: 0-nikakav intenzitet, 2-jak, 3-značajan i 6-veoma
jak intenzitet. Simptomi se mogu označavati i medjubrojevima (1,3
ili 5). Za svaki ajtem treba da da globalnu ocenu mišljenja.ocenjivanje
treba odrediti prema aktuelnoj simptomatologiji pacijenta posmatranoj
u toku razgovora i za tri poslednja dana pre intervjua. Kada se dobije
ocena svih ajtema,ukupan skor dibija se prostim zbirom, a ocena varira
od 0-108 bodova. Tako skor od 34 može se smatrati psihotičnim i anksioznim
4. Anksiozno-depresivni sindrom
Ovaj sidrom se odlikuje preplitanjem simptoma straha i anksioznosti,
koji nisu takvog intenziteta da bi mogla da se postavi dijagnoza depresije
i nekog specifičnog stanja straha. Večina kliničara i danas smatra
da su anksiznost i depresija
klasično suprtotni jedni drugom. Medjutim, rezultati skorašnjih kliničkih
i epidemioloških studija ukazuju na to da ova dva poremećaja često
idu zajedno. zapravo, anksioznost i depresivnost dans su "uobičajeni
načini reagovanja savremenog čoveka", to su bolesti našeg vremena.
Savremeni uslovi života vode prema otvorenim stanjima tesobe, strepnje
i depresije jer neprekidna izloženost brojnim frustracijama dovodi
do spesicične reakcije savremenog čoveka koji svoja emocionalna doživljavanja
potiskuje, zadržava u sebi i time stvara podlogu za pojavu depresije
ili strepnje. Ovakvi naćini reagovanja gotovo da u potpunosti zamenjuju
ranije oblike reagovanja koji su se ispoljavali neposrednim abreagovanjem
kroz psihomotorna uzbudjenja ili agresivnost. depresija i anksioznost
postaju tako poremećaji civilizacije i kao neodvojivi deo savremenog
čoveka i često čine "kulturnu atmosferu" našeg vremena,
a činioci koji ih uslovljavaju postaju iz dana u dan sve brojniji
i intenzivniji. Procenjuje se da je ovaj sindrom zastupljen u opštoj
populaciji izmedju 1% do 10%. Sreće se kod osoba u rasponu od treće
do sedme decenije života. U populaciji pacijenta u primarnoj zdravstvenoj
zaštiti pacijenti sa ovim sindrom čine oko 47% obolelih. Životna prevalencija
se kreće od 14 do 18% opšte populacije. Polovima pacijenata se javlja
lekaru opšte prakse. Stanje se korektno dijagnostikuje u manje od
polovine slučajeva. Večina pacijenata ne dobija adekvatnu terapiju
ni danas. Anksioznost i depresija su postale naše stalne životne pratilje
koje nas svojim novim i raznovrsnim manifestacijama prate celog života.
Simptomatologija kod ovog sindroma je izrazito heterogena. Zastupljenost
simptoma je subindromska, a u izvesnoj meri su prisutni i somatski
simptomi koji nemaju organsku podlogu. Premda ne postoji tipičan opis
mešovitog stanja straha i depresije, sledeći simptomi su često prisutni
u ovom sindromu: nervoza, napetost, nemir, razdražljivost, strepnja,
disforično raspoloženje, emocionalna labilnost, preosetljivost, nezadovoljstvo
sobom, negativističan i često pesimističan stav, poremećaji spavanja,
lako zamaranje, manjak egergije, oslabljenja koncentracija i zaboravnost.
Simptomi se obično javljaju akutno i često im prethode nepovoljni
životni dogadjaji. Osobe sa ovim sindrom su uglavnom strašljive, pasivno-zavisne
ličnosti.U posebnoj tabeli prikazani su karakteristični i preklapajući
simptomi u depresiji i anksioznosti
Tabela: KARAKTERISTIČNI I PREKLAPAJUĆI SIMPTOMI U DEPRESIJI
I ANKSIOZNOSTI
Simptomi specifični za depresiju: |
Simptomi zajednički
za depresiju i aknsioznost: |
Simptomi specifični za anksioznost: |
Disforično raspoloženje (tužno,beznadežno).
Gubitak interesovanja.
Promena na težini.
Loš apetit.
Motorna retardacija, Krivica/Bezbednost
Razmišljanje o smrti |
Iritabilnost
Agitacija/Nemir
Teškoće sa koncentracijom
Nesanica
Umor |
Preterana briga
Autonomna hiperaktivnost Pojačana startl reakcija Mišična napetost |
U oficijenlni psihijatrijskim klasifikacijama (ICD-10 i/ili DSM-IV)
ne daju se precizna upustva za dijagnostikovanje ovog sindroma, već
se oni uglavnom tretiraju kao rezidualna dijagnostička kategorija.
ono što je dobro poznato u kliničkoj praksi jeste da anksiozni i depresivni
poremećaji mogu da komplikuju jedan durgog da bi završili na zajedničkom
evolutivnom putu. tako se oba klinička entiteta odvojeno ili zajedno
javljaju u svim šivotnim oblicim i ciklusima, ali postoji ipak utvrdejan
značajna razlika u odnosu na intenzitet ovog poremećaja u različitoj
životnoj dobi. "Umerena" depresija i anksioznost imaju sličnu
krivilju javljanja u uzrastu od 15-te do 40-te godine života, a posle
toga jasno se uočava divergencija jer depresivnost raste dalje sa
životnim dobom, dok se učestalost anksioznosti, izgleda, nakon 45-te
godine života smanjuje. Nasuprot tome, jako izražena "vitalna"
anksioznost mnogo češća od depresije u mladjem životnom dobu. Tako
je anksioznost mnogo češća od depresije u mladjim godinama života.
krivulja njihovog javljanja teće paralelno tek posle 40-te do 60-tih
godina života, a nakon toga se ponovo "razilaze" uz češće
javljanje anksioznosti u odnosu na na depresiju. Danas se sa dosta
argumenata tvrdi da je "Anksiozno-depresivni sindrom" mnogo
češći od čistih poremećaja, bilo anksioznosti ili depresije. Ovaj
sindrom je mnogo češći u opštoj medicini nego u psihijatriji i dodatno
doprinosi povećavanju teškoća u dijagnostici za lekare iz primarne
zdravstvene zaštite. Ovaj sindrom je takodje često povezan sa poremećajima
ličnosti i često je teško razdvojiti psihopatološke elemente jedan
od drugog i dati im prioritet u terapijskom postupku. Kod ovog sindroma
u najvećem broju slučajeva anksiozni simptomi su u prvom planu. Radi
se o psihopatološkom skupu koji okuplja ( obuhvata) različite sindrome
gde anksioznost i depresija dele kliničku sliku kao što je i navedeno
u tabeli l. Ovaj sindrom je mnogo češći kod žena nego kod muškaraca
sa češćom emocionanom i afektivnoj nestabilnosti. Depresvno-anksiozni
poremećaj kod dece i omladine, posebno kod adolescenata izgleda da
je znatno češći nego što se ranije smatralo. Neki autori navode da
je veći broj karakterističnih simptoma iz psihičke i psihosomatske
sfere kod male dece, dece školskog uzrasta i adolescenata. Ilustracije
radi navest ćemo najvažnije simptome vezane za uzrast. Kod male dece
najčešći su sledeći simptomi: mornoća, povučenost, agitiranost, agresivnost,
odbojnost prema igri, depresivnost. Od psihosomatskih smetnji najčešću
su: česti napadi plača, poremećaj sna, sterotipni pokreti, manipulacije
gentialijama i poremećaji apetita. Kod dece školskog uzrasta od psihičkih
simptoma pažnju lekara privlaće: nesigurnost, asocijalnost, iritabilnost,
smetnje koncentracije, izbegavanje zabava, depresivnost, a od psihosomatskih
smetnji: sklonost izolaciji, napadi plača, mokrenje u krevet, manipulacije
genitalijama. Kod adolescenata treba obratiti pažnju na: usamljenost,
potištenost, sanjarenje, promenjivo raspoloženje, suicidalne pulzije,
depresivnost, a u sferi psihosomatskih simptoma smanjenje apetita
i glavobolje.
Depresivne reakcije su sastavni deo anksiozno-depresivnog sindroma.
One zahvataju sferu volje, mišljenja, osećanja i često celokupnu ličnost
pacijenata. U depresivnim stanjima angažovan je čitav organizam uz
očeglednu nedeljivost somatskog, psihopatološkog i interpersonalnog
aspekta u doživljavanju depresije. Početni simptomi su bezvoljnost
i anksioznost na koje se kasnije nadovezuju apatija i gubitak interesovanja
uz opštu inhibiranost. Javlja se osećanje nesposobnosti uz slabljenje
volje, a egzistencija postaje bez ikakavog plana. Opšta inhibicija
širi se u sve psihičke i telesne funkcije pa se menja mimika, fizionomija,
govor itd. jedna od bitnih karakteristika depresije jeste neporemećena
svest o samoj bolesti. oni imaju osećaj autentičnosti pa oni zbog
toga posebno trpe i teško doživljavaju osećanje teskobe, nelagodnosti
i dezintegracije koji prati depresiju. Kao što se vidi ovom sindromu
posvečen je nešto veći prostor u ovom tekstu. To je učinjeno kako
zbog njegove velike učestalosti, tako i zbog nedostatka bolje definisanih
dijagnostičkih kriterijuma u postojećim oficijelnim psihijatrijskim
klasifikacijama.
5. Panični sindrom
Panični sindrom, odnosno poremećaj je oblik
straha koji se ispoljava ponavljajućim, neočekivanim napadima panike,
koji nisu izazvani nekim telesnim oboljenjima ili delovanjem psihotropnih
sredstava, a izmedju kojih je prisutan snažan i onesposobljavajući
strah. Napadi panike su po prvi put opisani još u 17. veku od
strane Bartona, a DaCosta je 1871 godine opisao njegove ekvivalente
nazivajući ih "razdražljivim srcem". Panični sindromi se
često javljaju u sklopu raznih psihičkih i organskih oboljenja ili
kao posledica različitih lekova. On može da se pojavi u bilo kom životnom
dobu, ali je redak kod dece pre puberteta i rane adolescencije i kod
osoba starijih od 65 godina. Prosečna starost u vreme početka iznosi
izmedju 23 i 38 godina, dok najveći rizik imaju starosne grupe od
25 do 34 kod žena i 30-44 godine kod muškaraca. Najveća učestalost
se sreće kod osoba starosti izmedju 15 i 45 godina. Sindrom se češće
registruje kod razvedenih/rastavljenih i kod udovaca.
Početku ovog sindroma ponekad prethodi proromalni period, u kome su
izraženi napetost, neodredjen strah, pa i generalizovano stanje straha.
Prvi napad se može pojaviti za vreme uznemirenosti, svadja, fizičkog
napora, seksualnog odnosa, telesne bolesti, traumatskog iskustva ili
korišćenja nekog psihotropnog leka, zatim pri pokušaju od odvikavanja
od nikotina ili u sklopu apstinencijalnog sindroma. Večina pacijenata
saopštava da je pri napad panike bio neočekivan. Ako je prvi napad
bio snažan, simptom jak, doživljaj ugroženosti i bespomočnosti snažan,
mesto dogadjanja takvo da se ne može odmah pobeći, veća je verovatnoća
da se taj napad doživi kao trauma. Sve to dovodi do snažnog straha
od ponavljanja napada i njihovih posledica. To je put koji vodi ka
paničnom poremećaju. Ne postoje tipični napadi panike. Ipak, ono što
napad panike čini jedinstvenim jeste iskustvo nagle pojave telesnih
simptoma koji veoma brzo dostignu vrhunac u intenzitetu i praćeni
su snažnim strahom zbog doživljaja vitalne ugroženosti ili gubitka
kontrole, kao i potrebom da se pobegne i/ili zatraži pomoć. Trajanje
napada je od nekoliko minuta do pola sata. Posle napada osoba se oseća
umornom i iscrpljenom. Učestalost napada može varirati od desetak
i više dnevno do jednog napada u nekoliko meseci i čak godina.
DSM-IV razikuje tri napada panike: 1. Neočekivani napadi se javljaju
spontano i tipični su za panični poremećaj, 2. Napadi panike vezani
za neku situaciju javljaju se skoro uvek odmah nakon izlaganja toj
situaciji ili ako se iščekuje ili zamišlja ista i 3. Napadi koji su
verovatniji u odredjenim situacijama javljaju se prilikom izlaganja
tim situacijama. karakterističan je za agarofibiju, ali se javlja
i kod socijalne i specifične fobije.
U pogledu intenziteta tokom napada panike najčešći su sledeći telesni
simptomi: palpitacije, tahikardija, vrtoglavica, tremor, znojenje,
dispneja, nesvestica, vrući i hladni talasi po telu, bol i nelagodnost
u grudima, osećaj gušenja, muka, nervoza želudca, parestezije i utrnulost.
Od psihičkih simptoma najčešća su: strah od trenutne smrti, gubitka
kontrole, ludila i kolabiranja, neretko i depersonalizacija i derealizacija.
Tipičan je iznenadni doživljaj vitalne ugroženosti. Sposobnost koncentracije
je snižena, a može se uočiti i regresivno ponašanje, kao i hipohondrično,
ako se napadi javljaju često. Napadi se, neretko mogu javiti i u toku
spavanja. u periodima izmedju napada, prisutan je jak strah od budućih
napada panike-fenomen poznat kao anticipirani strah ili starh od straha.
Najizraženiji je kod osoba čiji su napadi panike nepredvidivi i neočekivani
i deluje osiromašujuće na celokupan život. Glavna svostva ličnosti
kod kojih postoji ovaj poremećaj su: preterana zavisnosat, oprez,
tendencija izbegavanja, povlačenje iz socijalnih relacija, nesigurnost,
gubitak samopouzdanja, nepoverljivost i emocionalna labilnost. Ovaj
sindrom se često kombinuje sa drugim oblicima psihopatologije.
6. Fobični sindromi
Fobični sindrom ili fobija u nozološkom smislu (bežanje,
užas, panika, strah) se defišu kao iracionalan strah od specifičnih
objekata, aktivnosti i situacija koji za posledicu imaju svesno izbegavanje
fobičnih stimulusa. Ovaj intenzivan strah je pračen vegetativnim
poremećajima, a pacijent prepoznaje da strah nije u proporciji sa
aktuelnom opasnošću od tih predmeta, aktivnosti i situacija. Fobični
sindrom, odnosno fobična kriza je obeležena brutalnim izbijanjem parališuće
strepnje i teskobe, koju prate telsne manifestacije ( tahikardija,
znojenje, drhtanje, klecanje nogu, lažna vrtoglavica), pri čemu
iste simptome ponekad izaziva očekivanje iste sitacije, kao i napor
kojim pacijent pokušava da izbegne. Sindrom ima tri karakteristike:
anticipacija ( strah od pomisli i očekivanja susreta sa fobičnim stimulusom),
strah od straha, strah pri susretu sa fobičnim stimulansom i ponašanje
izbegavanja.
Fobični objekti su simboli orginalnih objekata i situacija. U suštini
predstavljaju odmbrambenu meru, neurotični kompromis, u kome dolazi
do pomeranja sa objekta i sitacija aktera intrapsihičkog konflikta
na druge, od kojih se onda subjekat plaši. Pacijent zamenjuje anksioznost
strahom koji je i dalje neugodan, ali, na intelektualnom planu, pacijent
zna da objekat straha nije realno opasan, što olakšava neugodnost.
Sem toga, fobični objekat može da se izbegava ili poništava, negira.
Klinička karakteristika fobičnog sindroma je da pacijent, očekujući
susret sa fobičnim objektom ili situacijom, ili susrevši se sa njima-
doživljava strah. Bitne karakteristike mišljenja fobičnih pacijenata
su: interpretativnost, samoprebacivanje, pojačana zaokupljenost samim
sobom ( sklonost introspekciji), pojačana sumnjičavost prema okolini
i nesigurnost u sebe. U zavisnosti od predmeta i situacija koje mogu
biti sadržaj fobičnih sindroma možemo ih podeliti u tri grupe:
1. objekti i situacije koji se realno plaši svaki čovek,
2. objekti i situacije u kojima još uvek postoji neka veza sa opasnošću,
ali je normalan čovek naučio da tu opasnost podcenjuje i
3. objekti i situacije koje ne samo da predstavljaju opasnost, već
kod mnogih izazivaju prijatna osećanja.
Fobični poremećaji ili sindromi se dele na: a) agarofobiju,
b) socijalne fobije i c) specifične fobije.
6.1. Agarofobični sindrom
Agarofobija je najčešći i najznačajniji oblik
fobičnih stanja i karakteriše se postojanjem stalnog, intenzivnog
ili paničnog straha od javnih mesta i mesta sa koji se teško može
brzo ukloniti ili mesta na kojima je dobijanje medicinske pomoći veoma
otežano( ulice, trgovi, mostovi, tuneli, autoputevi, postaju mesta
koja zaplašuju i na kojima se mogu javiti napadi straha ili panike).
Isti je slučaj i sa velikim zatvorenim prostorima ( robne
kuće, pozorište, bioskopske, koncertne dvorane, prodavnice). Posebnost
poremećaja čini i postojanje intenzivnog straha od vožnje javnim samobračajnim
sredstvima. Urazvijenom obliku, agarofobiju karakterišu napadi panike,
strah od straha i ponašanje izbegavanja. Pokretljivost i aktivnost
obolelih osoba se značajno smanjuje, osobe se povlače, zatvaraju se
u svoj dom, iz koga nekad ne izlaze čak i godinama. U najtežim slučajevima
se vezuju za krevet. Veoma često ispoljavaju klaustrofobične smetnje:
strah od lifta, malih, mračnih, skučenih prostorija punih nameštaja,
ili stah od putovanja do udaljenih mesta. Osnovne simptome često
prate i opšti strah, telesni simptomi straha, socijalne fobije
i drugi fobijski strahovi, depersonalizacija i derealizacija, opsesivni
i hipohondrični fenomeni i depresivno raspoloženje.
Posebna organizacija ili poremećaj ličnosti uvek prate agarofobiju
i predstavljaju glavni preduslov za njen nastanak i razvoj. Reč je
o postojanju anksiozno-fobične strukture ličnosti i njenih varijacija
ispoljenih kao pasivno-zavisna, anksiozna (izbegavajuća), histrionična,
narcistička i boderline ličnost. Još jedno od specifičnosti ovog sindrom
predstavlja potreba da uza sebe pacijenti imaju osobu od poverenja.
Kada je reč o kliničkoj slici ovog oblika fobičnog sindroma treba
istaći da je ona predstalja složen i kompleksan psihički poremećaj.
U nozološkim kategorijama navode se dva entiteta:
1. agarofobija sa paničnim poremećajem i
2. agarofobija bez paničnog poremećaja.
Medjutim, klinička praksa pokazuje da je ispoljavanje ovog poremećaja
mnogo složenija, posebno u koliko se uzmu u obzir postojanje koomorbiditeta
i kliničke komplikacije. Početak ovog sindroma uglavnom je postepen.
Oboleli od ranog detinjstva ispoljavaju karakteristične premorbidne
osobine: preosetljivost, strašljivost, enurezu, noćne more, odbijanje
da idu u školu, strah od razdvajanja od roditelja, čežnja za kućom.
Izreženi i specifični simptomi počinju da se javljaju izmedju 18 do
30 godine. Kao što je navedeno, tipičan početak je postepeno javljanje
nespecifičnih simptoma u trajanju od nekoliko meseci, pa i godina,
pre definitivnog ispoljavanja poremećaja. Mnogo redje ovaj sindrom
može početi naglo i neočekivano. S obzirom da je akcenat u ovom terkstu
na sindromskom pristupu ovde nećemo detaljnij analizirati razvijenu
kliničku sliku i brojne precipitirajuće fakore koji joj prethode.
U suštini oboleli doživljava napade panike, strah od straha i ponašanje
izbegavanja i druge karakteristične simptome i oblike ponašanja uz
brojne vegetativne i telesne simptome, prvonstveno kardiovaskularne.Važno
je istaći da je osnovno osećanje izmedju dva napada panike je preokupiranost
strahom. Ovaj strah je manje dramatičan, ali ne i manje nelagodan.
Uvek postoji opasnost od razbuktavanja do nivoa panike. Pacijenti
koji doživljavaju opšti strah saopštavaju da su potpuno paralizovane,
bespomočne, obeshrabrene, da ne vladaju životnom situacijom. Postaju
povišeno nesigurne, oprezne, sumnjičave, ne uspevaju da se organizuju
i realizuju neke od životnih ciljeva. Nivo samoprocene i samovrednovanja
je izuzetno nizak. U celini treba istaći da su kliničke karakteristike
pacijenata sa aarofobičnim sindromom brojne: stidljivost, strašljivost,
stalna napetost, preosetljivost, nezrelost, nestabilnost, introverzija,
oseća nesigurnosti i inferiornosti, zavisnost, pasivnost, laka uzbudljivost,
uveličavanje teškoća, stalo predosećanje nesreće, osetljivost na kritike
drugih, neodlučnost, ambivalencija, nesposobnost za uvid, izbegavanje
da se prihvati odgovornost, predispozicija za telesne bolesti, savesnost,
visoka skrupuloznost. Koomorbiditet sa poremećajima ličnosti nije
redak. Ključne koplikacije su: depresija, alkoholizam, zloupotreba
PAS, neretko i telesna oboljenja.
6.2. Socijalna fobični sindrom
Socijalna fobija je oblik straha koji se karakteriše
postojanjem stalnog, intenzivnog i nelogičnog straha izazavanog stavovima
pojavom i ponašanjem drugih ljudi koji mogu osobu ispitivači da posmatraju,
da ponize i da povrede ili pak u čijem će prisustvu ona učiniti nešto
nepristojno ili neprijatno.Obleli doživljavaju strah kad treba
da jedu, piju ili hodaju ili budu u centru pažnje, kad misle da će
ispasti smešni, neinteligentni ili neobrazovani, kad treba da plažu
ispit, kad treba da pevaju, recituju, sviraju, glume pred publikom,
kad misli da ih drugi kritički procenjuju; kad osećaju da će pred
drugima da pocrvene; kada se previše brinu za svoj izgled. ovako doživljen
strah goni obolele da izbegavaju ove situacije i aktivnosti što dovodi
do razvoja ponašanja izbegavanja. Oboleli oseća da je njihov strah
bezrazložan i nelogičan, ali ne nalaze način da mu se suprostave.
Socijalna fobija se ispoljava na dva načina: kao fokalna ili diskretna,
kada je povezana samo sa jednim oblikom straha i kao difuzna, koju
karakteriše skup socijalnih strahova. Precizno odredjene sadržaja
i obima socijalne fobije uključuje i sledeće pojmove: stidljivost,
nedostatak socijalnih veština, socijalna disfunkcionalnost, težnja
ka usamljivanju i izolaciji.
Klinička slika može biti veoma raznovrsna. osnovni sadržaj čini stalni
strah koji ima fobična svojstva i karakteriše se subjektivnim, telesnim
i ponašajnim simptomima. Subjektivno, oboleli svesno doživljava strah
kada ostvaruje kontakt sa drugim ljudima u okviru različitih socijalnih
situacija. Telesne manifestacije su: lupanje srca, drhtanje, znojenje,
crvenjenje, što je posledica hiperaktivnosti autonomnog nervnog sistema.
Bihevioralno: izbegavanje, kao posledica straha od straha, što vodi
usamljivanju i izolaciju. Socijalnu fobiju karakteriše posebna organizacija
ličnosti: stidljivost, povučenost,nesigurnost,stalo nezadovoljstvo
sobom, nesigurnost, nisko samovrednovanje.
U opšte socijalne fobije spadaju: ekstremna socijalna stidljivost,
podrazumeva stidljivost i nedostatak samopouzdanja u raznim socijalnim
situacijama, što je uzrok osiromašenja kvaliteta života, strah od
ljudi predstavlja intenzivan strah od kontakta sa drugim ljudima praćen
razvojem ponašanja izbegavanja i strah od osoba suprotnog pola je
varijetet straha od ljudi; češći kod osoba muškog pola. Strah od gubitka
kontrole se radi o strahu od gubitka kontrole, posebno telesne, čest
je simptom u okviru reagovanja strahom uopšte. Najčešći oblici ovog
straha povezani su sa: gubitkom svesti i padom na ulici, telesnom
slabošću, mukom i povraćanjem pred drugima, gubitkom kontrole nad
fiziološkim radnjama( mokrenje, defekacije, naročito u sitacijama
koje su neprilične. Strah od pogleda i kritičke procene predstavlja
jedan od osnovnih strahova i veruje se da je urodjen oblik straha.
Strah potiče od saznanja da je osoba otkrivena, odnosno da drugi prodire
u njenu fizičku intimu. Strah od javnog nastupa predstavlja strah
velikog intenziteta u situaciji( ili pri pomisli na takve sitacije)
u kojoj osoba biva kritički procenjivanja od strane drugih osoba.
Strah od crvenjenja, tzv eritrofobija predstavlja varijetet opšte
socijalne stidljivosti i česta je kod mladjih osoba oba pola. Obolela
osoba crveni u banalnim sitacijama, kada je izložena pogledima drugih
ljudi. Pri tome, osoba se ne plaši samog crvenjenja, već efekta koje
ono proizvodi na druge osobe, zbog čega se oseća nelagodno, napeto
i rado bi pobegla iz takve sitacije. Ovaj oblik straha retko se javlja
izolovano. Uglavnom je u sklopu: morbidne stidljivosti, straha od
samog sebe, osećanja inferiornosti i krivice, kod narcističke ili
paranoidno organizovane ličnosti. Strah da izgled tela nije u redu
može dobiti oblik socijalne fobije kada ga je teško razlikovati od
dismorfofobije. Ove osobe strahuju da su previše debele, mršave, brinu
zbog izgleda svog nosa, ušiju, ćelavosti, veličine grudi, nogu, maljavosti.
Strah od otkrivanja sopstvene inferiornosti se povezuje sa strahom
od jedenja, pijenja, govorenja, pisanja, telefoniranja pred drugim
osobama. Strah od ispita je u vezi sa opštom socijalnom stidljivošću
i socijalnim strahom od otkrivanja sopstvene inferiornosti.
Kod ovog fobičnog sindroma javljaju se sedeći komorbidni poremećaji:
panični poremećaji ( agarofibija, specifične fobije), poremećaji ličnosti
( anksiozni, izbegavajući, paranoidni, shizoidni, bolesti zavisnosti(
alkoholizam, zloupotreba PAS) i velika depresija.
6.3. Sindrom specifičnih fobija
Poznato je da veliki deo normalne populacije ima strah od različitih
predmeta i situacija, a oko 10% njih ispoljava strah takvog intenziteta
da se svrstavaju u ovaj fobični sindrom koji time postaje najčešći
psihički poremećaj uopšte. Kao mogi oblici ove vrste straha navode
se: fobije objekata, mesta, prirodne sredine, situacije i živa
bića. Ovaj sindrom karakterišu četiri osnovne komponente: glavni
strah, strah od straha, izbegavajuće ponašanje i grupa pratećih simptoma.
Glavni strah predstavlja osnovni psihopatološki sadržaj, nije uslovljen
pogrešnim saznanjem ni simboličkim procesima, najčešće je monosimptomatski
( ograničen i striktno povezan sa odredjenim objektom, situacijom
ili aktivnošću koje čini sadržaj fobije). Strah od straha dominira
kliničkom slikom. U slučajevima kad je fobija monosimptomatska, strah
je povremen i ne previše opterećujući.. Ponašanje izbegavanja je nekada
izraženo do te mere da postoji stil življenja pacijenta. Prateći simptomi
nisu česti niti su karakteristični i manifestuju se hiperaktivnošću
vegetativnog nervnog sistema: tahikardija, drhtanje, znojenje sl.
Fobije od životinja su najšeđće i karakteriše ih nelogičan, stalan,
intenzivan strah od susreta ili kontakta sa životinjama ili insektima,
praćen je ponašanjem izbegavanja, pa i opštim simptomima straha.
7. Sindromi reakcija na težak stres i poremećaje prilagodjavanja
U ovu grupu sindroma spadaju sledeći poremećaji: akutna reakcija,
stres, posttraumatski poremećaj
i poremećaji prilagodjavanja.
Sindrom akutne reakcije na stres prestavlja skup
raznovrsnih ispoljavanja psihičkih i ponašajni smetnji koje se pojavljuju
veoma brzo posle teške traume u kojoj je život osobe bio ugrožen ili
je osoba bila svedok nečije patnje ili smrti. Sindrom karakteriše
kratko trajanje do 4 nedelje i različiti disocijativni fenomeni i
upadljivo izmenjeno ponašanje. često je prisutno ponovno preživljavanje
traume i simptomi straha i hieraktivnosti vegetativnog nervnog sistema,
kao i izbegavanje svega što budi sećanja na traumatski dogadjaj. U
periodu neposredno nakon teške prirodne katastrofe samo 12 do 25%
osba ostaje hladnokrvno, dok je oko 75% u šoku. Ovaj sindrom se može
ispoljiti na dva načina. Prvi bi podrazumevao skup najrazličitijih
simptoma i ponašanja koji se brzo smenjuju bez nekog reda. U prvim
trenutcima i satima osoba je ošamućena, deluje zbunjeno, ponekad je
dezorjentisana, kao da ne razume šta se dogodilo. U kasnijim fazama
česte su reakcije tipa bežanja ili borbe, pri čemu obe reakcije izgledaju
haotično, kao da osoba reaguje instiktivno. Česta je i pojava: unemirenosti,
nesvrsishodne hiperaktivnosti ( besciljno tumaranje), hiperfunkcija
vegetativnog nervnog sistema sa pratećim telesnim simptomima ( palpitacije,
preznojavanje, gastrointestinalne tegobe). Takodje je moguća reakcija
umrtvljavanja, mutizma, što liči na stupor. ovo su obrasci odbrane
od intenzivnih i bolnih osećanja kojima je osoba preplavljena, ali
ta nije efikasna, jer osoba zbog dezintegracije nije u stanju da mobiliše
svoje potencijale i da se sabere. Ovo stanje može da traje nekoliko
dana i redje 2.3 nedelje. Drugi oblik je manje dramatičan i po kliničkim
karakteristikama liči na postraumatski poremećaj, ali kraće traje
i ima raznovrsnija ispoljavannja. Važno mesto zauzimaju razni oblici
disocijativnih ispoljavanja: depersonalizaciono-derealizacioni fenomeni,
doživljaj da se osoba ne nalazi na mestu gde se dogodio traumatski
dogadjaj, kao da se isključila i da joj je svejedno šta se oko nje
dogadja, kao da nema nikakva osećanja, amnezija za zbivanja za vreme
i neposredno nakon traumatskog dogadjaja. Klinička slika ovog sindroma
je fluidnija, a ta fluidnost se ispoljava različitim i nepostojanim
emocionalnim reagovanjem ( npr. iznenadnim prelazom iz očaja u bes
ili iz straha u borbenost i prkos), raznovrsnim telesnim simptomima
i ponašanjem nalik onom kod konfuznih. Ponekad dominiraju povlaćenje,
izrazit osećaj krivice, impulsivno ponašanje.
7.1. Sindrom poremećaja prilagodjavanja
Poremećaji prilagodjavanja prestavljaju heterogenu grupu nepsihotičnih
poremećaja čija je zajednička karakteristika da su se pojavili u kontekstu
neke stresogne sitacije ili dogadjaja veoma različitih razmera i posledica.
Pojavi ovog sindroma doprinose: izvesne predispozicije (osoba sa poremećajem
ličnosti, teže podnose stresogene dogadjaje), naročito su predisponirane
osobe sa rigidnom strukturom i rigidnim obrascima ponašanja, koje
jako drže do kontrole; loši objektni odnosi u detinjstvu; karakteristike
stresogenog dogadjaja ili situacije ( priroda, intenzitet, trajanje,
reverzibilnost, kontekst), kao i posebno značenje koje ima za pojedinca
i kumulativni efekat izloženosti jednoj stresogenoj situaciji može
da oslabi sposobnost podnošenja drue stresogene sitacije ili dogadjaja.
Kliničku sliku karakteriše pre svega to što se početni simptomi mogu
videti neposredno posle stresogenog dogadja/ sitacijeili 1 do 3 meseca
posle toga. Stresogeni dogadjaj se odnosi na nešto što se jednom odigralo
i okončalo, premda se može ponavljati. Stresogena sitacija označava
nepovoljne prilike tokom dužeg vremenskog perioda, i koje mogu ali
ne moraju flukuirati kao i u odnosu na posledice koje izazivaju (hronično
napeto stanje u braku, hronična organska bolesti i dr.). Način na
koji stresogeni dogadjaji/sitacija remeti unutrašnju biopsihosocijalnu
ravnotežu osobe zavisi od njegove prirode, ali i od načina na koji
ih osoba doživljava i tumači. Klinička slika varira od slučaja do
slučaj, raznovrsni simptomi straha i/ili depresije su relativno blagi,
dok se relativno često javljaju i druga emocionalna ispoljavanja kao
što su ljutnja, i osećaj krivice. Kod nekih pacijenata je naglašeno
povlaćenje iz socijalnih interakcija, pa i socijalna izolacija. Ponekad
se mogu javiti i telesni simptomi (somatizacija). Neki od pacijenata
imaju suicidalne ideje, ali su pokušaji retki. Kod dece i adolescenata
se često vidja dramatično izmenjeno ponašanje, sa naglašenom impulsivnošću
i agresivnošću, iza koje se uglavnom kriju emocionalna doživljavanja
kao što su tuga, očaj, ravnodušnost ili strah. Kod mladje dece su
izraženiji regresivni trendovi ( enureza).
Pacijenti se često žale da nisu u stanju da se bore sa problemima,
strepe da se neće ponašati odgovorno ili veruju da su podlegli stresu,
ne mogu da odgovore na radne obaveze,a odnosi sa prijateljima i poznanicima
su često poremećeni.
7.2. Sindrom posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSD)
Posttraumatski stresni poremećaj se definiše kao skup
manje više specifičnih simptoma koji se pojavljuju posle izvesnog
perioda od pretrpljene teške traume u kojoj je život osobe bio ugrožen
ili je osoba bila svedok nečije pretnje ili smrti. Karakteristični
simptomi su razni oblici ponovnog proživljavanja traumatskog dogadjaja.
Oni su često praćeni izbegavanjem svega što podseća na traumu, simptomima
hiperaktivne disfunkcije vegatativnog nervnog sistema i ponašanjem
koje ukazuje na dublje promene ličnosti. Ukoliko traje duže ima komplikovaniju
kliničku sliku i onesposobljava osobu za funkcionisanje. Naši autori
dugo se nisu bavili ovim problemom.Uglavnom su iznošena iskusta iz
II Svetskog ili Vijetnamskog rata ili elementarnih katastrofa, zemžmljotresa.
Inače, Posttraumatski stresni poremećaj kao posebna dijagnostička
kategorija uveden je u DSM-III 1980. godine.
Pojava ovog sindroma delom zavisi i od vrste traume kojoj je osoba
izložena, pa tako odredjene traume nose veći rizik za izazivanje posttraumatski
stresni poremećaj ( posle zarobljavanja, fizičkog zlostavljanja i
kindnapovanja, silovanje, a iza toga slede prirodne katastrofe, saobračajne
nesreče, pronalaženje mrtvog tela. Kod žena veliki rizik za pojavu
posttraumatskog stresnog poremećaja imaju seksualno nasilje, silovanje,
zlostavljanje u detinjstvu, dok su muškarci češće izloženi traumatskim
sitacijama u ratu, prilikom fizičkog napada ili su svedoci nečije
smrti. Traumatski dogadjaj je obavezi etiološki činilac, ali on nije
dovoljan da bi se razvio ovaj sindrom. Pored ovoga, neophodna je sklonost
koja se odredjuje kako na biološkom tako i na psihološkom niovu. U
psihološke aspekte spada veći broj modela ( bihevioralni, kognitivni
i dr.). Drugi psihološki modeli kao ključnu katakteristiku iznose
ponovno proživljavanje traumatskog doživljaja kroz slike i misli koje
se nameću i stalno ponavljaju. Te slike i misli bude sećanja na traumu
i za posledicu imaju hiperaktivnost VNS i promene vezane za traumu,
razdražljivost, napetost, stalni oprez i iščekivanje da se nešto loše
dogodi. Sindrom je prvenstveno odredjen traumatskim dogadjajem, što
znaći da je život pacijenta ili nekog drugog bio direktno ugrožen.
On isključuje stresogene dogadjaje i stuacije koje ne podrazumevaju
životnu ugroženost. Vrsta traumatskog doživljaja je važna zbog načina
na koji dogadjaj deluje na osobu kao i zbog značaja koji on za nju
ima. Dejstvo dogadjaja koji direktno ugrožava osobu drugačije je od
onog u kom je osoba svedok nečije smrti ili mučenja. Isto tako, jednokratni
traumatski dogadjaji imaju drugačiji efekat od onih koji se ponavljaju.
Traumatski dogadjaj je obično neočekivan i nepredvidljiv, što pojačava
doživljaj gubitka kontrole i besposmočnosti i na brutalan način poništava
svaku fantaziju o ličnoj neranjivosti i suočava nas sa sopstvenom
konačnočću, zbog čega može predstavljati ogromnu narcističku traumu.
Pre pojave kliničkih manifestacija ovog sindroma osoba na traumu reaguje
strahom, koji je posledica osećaja bespomoćnosti da se spreči smrt
ili druge posledice traumatskog dogadjaja. najupečatljivije isposljavanje
se odnosi na ponovno proživljavanje traume. Tipični način su snovi
i noćne more, kao i pojedini prizori koji se pacijentu nameću i stalno
ponavljaju. Sva ova ispoljavanja se karakterišu doživljajem da pacijent
nema kontrolu nad njima, te su ona zato neprijatna, uznemiravajuća
ili bolna, te ih prati snažno osećanje bespomoćnosti. Ponekad slike,
scene i prozori mogu imati karakter vidnih halucinacija ili iluzija,
i mogu se ponavljati više puta u toku dana. trauma se može ponovo
proživljavati samo ako pacijent nije izgubio svest tokom traumatskog
dogadjaja.
Pošto su simptomi ponovnog proživljavanja traume napeijatni i bolni,
pacijenti pokušavaju da izbegnu sve što može da ih aktivira. Simptomi
koji ukazuju da je pacijent u stanju stalnog, napetog iščekivanja
podsećaju na one u sindromu generalizovanog anksioznog poremećaja.
Ovi simptomi se ispoljavaju na različite načine: nesanica, preosetljivost
na zvučne draži, selektivne smetnje u koncentraciji, razdražljivost
i izlivi besa, pacijent nije u stanju da ima bilo kakava osećanja,
a iz repertoara emocionalnih ispoljavanja kao da su ostali samo bes
i strah. U vezi sa smanjenim opsegom emocionalnog reagovanja nalazi
se gubitak uobičejenih interesovanja za ljude, dogadjaje i aktivnosti,
doživljaj da niša nema smisla, osećaj besperspektivnosti. osećasj
otuženosti može kod obolelog aktivirati osećanje krivice. Poremećaji
pamćenja mogu uzeti različite oblike; može se pojaviti posledica diocijacije,
zatim depersonalizacioni ili derealizacioni fenomeni. Somatski simptomi
su znatno redji.
8. Disocijativni sindromi
Ovi sindromi predstavljaju poremećaje ranije poznate pod nazivom
histerični sindromi, neuroze sa dva podtipa: konverzivni
i disocijativni. Zajednička karakteristika disocijativnog
i konverzivnog sindroma je parcijalni ili potpuni gubitak mentalne
integracije izmedju sećanja prošlih dogadjaja, svesnosti identiteta,
neposrednih sećanja i kontrole pokreta tela. Konverzivni sindromi
se odenose na voljnomotorne i senzitivne funkcije, a disocijativni
na ponašanje i identitet.
8.1. Konverzivni sindromi
Mehanizam konverzije podrazumeva da se neurotski konflikt razrešava
tako što se preobraća, konvertuje i reprezentuje kao fizički simptom,
senzorne ili motorne prirode, za razliku od somatizacije gde dolazi
do transformacije u vegetativnu inervaciju.
Konverzivni fizički simptomi se dele na: senzorne simptome ili deficite:
psihogena neosetljivost i gubitak sposobnosti percepcije čulima: 1.
oblast anestezije, slepilo, gluvoća, halucinacije; paralize ( motorni
simptomi i deficiti)
2. psihogeni poremećaj mišića: afonija, hemiplegije i hemipareze,
paraliza ili pareza i urinarna retencija;
3. diskinezije ( "napadi"), psudokonvulzije, psihogene konvulzije:
tikovi, pseudokonvulzije, čudni ponovljeni pokreti položaja tela-
kontrakture, mlataranje, lupanje, udaranje ( često se pogoršavaju
kada se obrati pažnja na pacijenta.
8.2. Disocijativni sindromi
Ovi poremećaji se karakterišu pojavom simptoma koji nisu u svesnom
uvidu ( radi se o defektu mentalne integracije, posebno inteligencije,
percepcije, svesti, pamćenja i identiteta) pri čemu su delovi Ega
rascepljeni od glavnog protoka svesnog. U ovoj grupi se nalaze: disocijativna
amnezija, disocijativna fuga, disocijativni stupor,
stanje transa i zaposednutosti, poremećaji duple ili
višestruke ličnosti i prisećanje na emocionalno-traumatske
dogadjaje koji dugo istrajavaju u psihičkom, u obliku relativno
neasimilovanih ideja.
Razvoj simptoma omogućava obolelom primarnu i sekundarnu dobit.
Primarna dobit se sastoji u tome što se nesvesni sadržaji
konflikta ( povezani sa seksualnim i incestuoznim idejama) i dalje
drže van dometa svesnog doživljaja( u suprotnom bi bili neprijatni
i zastračujući). Sekundarna dobit omogućava oboleloj osobi
da pribavi pažnju, ljubav i zaštitu značajnih osoba iz okoline kao
i oslobadjanje od neprijatnih i težih obaveza. Savremena psihodinamska
psihijatrija ponovo je vratila disocijativne sindrome, poremećaje
u centar svog interesovanja, pa se danas smatra da je većina njih
nastala kao posledica dejstva stresa i traume, pri čemu disocijacija
predstavlja odbranu od traume. Disocijativne odbrane imaju dvostruku
ulogu: pomažu žrtvama da izmaknu traumi u trenutku kada se ona dešava,
s jedne strane i s druge, odlažu neophodnu razradu traume za kasnije.
I ako i disocijacija i potiskivanje predstavljaju mehanizme odbrane
kojima se neprihvatljivi sadržaji isključuju iz svesti, oni se razlikuju
po načinu na koji to obavljaju. U slučaju potiskivanja stvara se horizontalni
rascep i materijal se prebacuje u dinamičko nesvesno; sem toga, ovaj
model se koristi kao reakcija na zabranjene Edipove želje za roditeljem
suprotnog pola( mobilišu ga konfliktne želje). Kod disocijacije, dolazi
do vertikalnog rascepa tako da psihički sadržaji egzistiraju u nizu
paralelnih svesti, i nju može mobilisati trauma.
Klinička slika disocijativnog sindroma, poremećaja je veoma kompleksna
i polisimptomatska, sa dominacijom poremećaja svesti i osećanja identiteta,
praćeni brojnim telesnim smetnjama i specifičnim oblicima ponašanja,
iza kojih najčešće stoji posebna organizacija ili poremećaj ličnosti
( histrionični). Simptomi se ispoljavaju dramatično, stalno se ponavljaju
u različitim kombinacijama i ne mogu se objasniti organskim uzrocima.
Mogu da imitiraju sva medicinska, posebno neurološka oboljenja. Svoj
razvoj konverzivni simptomi započinju tiho i pokazuju tendenciju da
dugo traju. Disocijativni simptomi počinju naglo i burno i isto tako
završavaju. Njihov nastanak precipitiraju: podsećanje na neprijatne
uspomene, psihička ili fizička trauma, porodični problemi, ekonomski
problemi, želja da se izbegne kazna i konflikti iz svakodnevnog života.
Kao najčešći simptomi navode se: nervoza, bolovi u ledjima, vrtoglavice,
umor, slabost, udruženi bolovi, bolovi u ekstremitetima, muka, bolovi
u sotomaku, dispneja, bolovi u grudima, nerad zbog toga što se loše
oseća, naduvenost stomaka, zamagljenost pred očima, napadi straha,
depresivna osećanja, opstipacije, palpitacije, anoreksija, plakanje,
nesvestica, dispareunija, nepodnošenje hrane, dismenoreja, napravilnost
menstrualnog ciklusa, fobije, misli o smrti, afonija, dizurija i drugi.
Kada su u pitanju karakteristike histrionične ličnosti mnogi isti
ću činjenicu da histrionične osobine verovatno postoje kod svih normalnih
ljudi, a oblik u kom će se one ispoljiti zavisi od snage precipitirajućih
činilaca i karakteristika ličnosti. Kliničke komplikacije ovog sindroma
se najšeđće javljaju u obliku ponovllanih operacija, zavisnost od
lekova, porodični i bračni problemi uključujući razvode i pokušaji
samoubistva.
O pojedinim oblicima disocijativnog sindroma neće biti više reći.
Oni će ove biti samo taksativno nabrojani:
a) Discijativni gubitak pamćenja (psihogena amnezija),
disocijativna fuga, disocijativni stupor, stanja transa i poremećaja
zaposednutnosti, disocijativni poremećaji pokreta i senzibiliteta
( disocijativni poremećaj motorike- delimična ili potpuna paraliza,
pareza, ataksije razlčitog stepena, bizarni pokreti i nemogućnost
stajanja bez podrške drugih (astazija i abazija), afonija, disfonija,
poremećaji korordinacije motorne aktivnosti, tikovi, profesionalni
grč prstiju i šake);
b) Disocijativna konvulzija ( pseudoepilepsija, bizarni
pokreti, dramatičani glasan govor, vika i plač, veliki histerični
napad, discijativna anestezija i senzorni gubitak ( poremećaji površnog
senzibiliteta kao anestezija delova tela, analgezija, hiperestezija
za bol i dodir, pri čemu su granice zahvaćenog područja oštre i ne
odgovaraju anatomskim intervacionim područjima),
c) Ganserov sindrom ( oboleli je smeten, dezorjentisan
u mestu, vremenu i prema osobama iz okoline, a svest nije bitno promenjena,
sa čundnim odgovorima u "stranu", sa jasnom manuelnom nespretnošću,
postoji nesećanje za period bolovanja, može veoma dugo da traje),
d) Višestruka ličnost ( predstavlja kompleksan, hroničan,
disocijativni poremećaj koji karakterišu izmene sećanja i identiteta
sa kontinuiranom egzistencijom relativno stabilnih, ali neizmeničnih
subjektivno odvojenih identiteta i povratnih epizoda iskrivljavanja
sećanja, otvorene amnezije ili oboje).
9. Opsesivno-kompulsivni sindrom
Opsesivno-kompulsivni sindrom je oblik neurotskog
reagovanja, poremećaja, čija je osnovna karakteristika prisustvo ponavljajućih
opesivnih misli i kompulsivnih radnji. Opsesivne misli su ideje,
maštanja, i impulsi koji uvek iznova, na stereotipan način, vraćaju
u svest obolele osobe. One su nasilne ili opsene, vrlo neprijatne
i uznemiravajuće, posebno što se doživljavaju kao besmislene. Oboleli
od ovog sindroma ih doživljavaju kao sopstvene, spontane,, ali nevoljne
i nepromenjive, koje on pokušava da odagna i da im se odupre, ali
bezuspešno.
Kompulsivne radnje su stereotipna, ritualna ponašanja koja se stalno
ponavljaju, veoma su neprijatna i ne dovode do izvršavanja korisnih
zadataka. Ovakvim ponašanjem oboleli pokušava da se suprostavi, ali
bezuspešno, pa se ta ponašanja ponavljaju u nedogled i iscrpljuju
pacijenta. Opsesivno-kompulsivni poremećaj karakteriše i prisustvo
simptoma straha, ali ih ne prati razdraženje vegetativnog nervnog
sistema. Takodje je karakteristična i tesna povezanost sa depresivnim
raspoloženjem.
Kao što se vidi, klinička slika ovog sindroma je specifična i polimorfna.
U većini slučajeva počinje postepeno, nezavisno od uticaja stresa.
Retko se javlja naglo kada postoji veza sa nekim neurološkim oboljenjem
i/ili precipitirajućim stresom. kad se sindrom razvije ispoljava se
u tri oblika ( sa dominacijom opsesivnih misli- u 20%, kombinovani
-u 80%, sa dominacijom kompulsivnih radnji).
9.1. Dominantno opsesivne misli i ruminacije
Opsesivne misli su stalo postojeće, ponavljajuće i neželjene misli
koje se nameću obolelom mimo njegove volje i koje on ne može da odagna.
pacijent ih opsisuje kao besmislene, nepodnošljive, odvratne, uglavnom
ima uvid u njihovu nelogičnost, ima otpor prema njima ali im se ne
može suprostaviti. Način ispoljavanja opsesivnih misli su raznovrsni.
To su najčešće pojedine reči, fraze, stihovi, često skaradnog ili
besmislenog sadržaja, koje se iznova javljaju i iscrpljuju obolelog.
Uobičajeno se opisuju kao opsesivna zamišljanja, razmišljanja, ubedjenja,
sumnjanja, posticaji ili, pak kao opsesivni fobijski strah. Opsesivno
razmišljanje predstavlja prisilna razmišljanja koja se nameću obolelom
mimo njegove volje. Po karakteru su parazitska, neočekivana i dovode
do negativnih emocionalnih reakcija ( straha).Teme su specifične i
povezane su sa: religijom, moralom, čistoćom i zaštitom od prljavštine,
strahom, sumnjom, redom i simetrijom, borbom dobra i zla, vremenom,
razmišljanjima o životu i smrti. Kod ovih osoba dominira uzdržanost
i neodlučnost kao stil življenja, praćena opreznošću, čekanjem i oklevanjem.
Strah od smrti često postaje zakonitost življenja.
Opsesivna zamišljanja kada obleli često prisilno
zamišlja zastrašujuće scene, dogadjaje, situacije kao što su saobračajne
nesreće u kojima se lično povredjuje ili su povredjene njemu bliske
osobe, zatim bizarne seksualne odnose ili seksualni čin sa roditeljima.
Obsesivna ubedjenja kada su osobe ubedjene da su
njihove misli isto što i njihovo delo. Ova doživljavanja su praćena
izraženom ambivalencijom- osoba istovremeno veruje i ne veruje u njihi
u toj neizvesnosti i ekstremnoj neodlučnosti, intenzivno strahuje.
Opsesivna sumnja predstavlja jednu od najvažnijih
karakterisika opsesivno-kompulsivnog sindroma( OKS).Oboleli sumnjaju
u sve, u ono što misle i što rade.
Opsesivni podsticaji predstavljaju posebno neprijatne
sadržaje da se nešto misliili učini. Najčešće su povezani sa proveravanjem
i brojanjem ( da li je stan zaključan, električni uredjaji isključeni,
ovi pacijenti broje, računaju, kombinuju brojeve ili ih ponavljaju
odredjen broj putadok ne zadovolje prisilu magičnih broj puta-3,7).
Ukoliko se suprostave podsticajima, doživljavaju intenzivan strah.
Opsesivna fobija predstavlja pojavu kada prisilne
misli dobijaju fobični karakter. radi se o posebnom mučnim i neprijatnim,
dramatičnim doživljavanjima koja su povezana sa prisilom da ubiju
suprugu, dete, majku. Iz tog razloga oboleli pribegava ponašanju izbegavanja
sitacija i mogućnosti da svoju prisilu realizuje.
9.2. Dominantno kompulsivne radnje i rituali kao oblik OPS
Kompulsivne radnje su prisilne misli izražene
kroz odredjene aktivnosti i od njih se ne mogu razdvojiti jer od njih
potiču. u praksi su povezane sa posebnim načinom u obavljaju nekih
delatnosti( kao se uredjuju stvari u okolini, način kako se hoda,
obavlja i održava ličnaa higijena i sl.). Na ova ponašanja oboleli
troše mnogo vremena i energije, što ih preokupira i iscrpljuje. Celokupan
ritual se odvija po strogo ustaljenom redosledu stvari i traje veoma
dugo. Ukoliko u tome budu sprečeni, doživljavaju jaku napetost,anksioznost
i strah. Ritualno ponašanje je uvek povezano sa strahom, bolom i neprijatnošću,
pa čak i pretnjom. Kompulzivnim radnjama osoba poništava svoj strah.
Kompulzivne radnje preokupiraju obolelog više sati dnevno. Podjednako
je zastupljen kod oba pola, ali je kod žena češće pranje ruku i čišćenje
stana.
9.3. Zajedničko prisustvo prisilnih misli i radnji
( opsesivno kompulsivni poremećaj i opsesivna ličnost)
Za obsesivno-kompulsivni sindrom su karakteristične i specifične
dimenzije ličnosti: neurotičnost, negativna emocionalnost
i negativizam temperamenta, zatim anakastični poremećaj ličnosti.
Pomente dimenzije su u visok korelaciji sa postojanjem straha.
Strah kao crti ličnosti tretira se kao sklonost ka razvoju straha
i predstavlja zajedničku karakteristiku stanja straha i pojednih oblika
poremećaja ličnosti.
Impulsivnost Podrazumeva slabost u samoregulaciji koja se klinički
manifestuje kao acting-out ponašanje, eksplozivni izlivi ljutnje,
visok nivo hostilnosti. Slični fenomeni sreću se i kod trihotilomanije,
Tourettovog sindroma, dismorfofobije.
Neodlučnost Prestavlja dimenziju ličnosti koja je u vezi sa impulsivnošću
i predstavlja njenu kognitivnu osobinu. Definiše se kao sklonost da
se bude analitičan i da se traže detaljne informacije kada se donose
odluke. Klinički se manifestuje kao teškoća u donošenju odluka, posebno
u domenu šta odbaciti. najkarakterističnija posledica neodlučnosti
je opsesivna sumnja. Ova psihološka sumnja je jedna od tri suštinske
osobine opsesivno-kompulsivnog sindroma, poremećaja.
Pefekcionizam Odražava težnju ličnosti da se postigne izuzetno visok
nivo standarda uz prihvatanje veoma strogih samoprocena. Takodje predstavlja
suštinsku osobinu OKS. Klinički se manifestuje kao preterana briga
oko grešaka i tzv. društvene procene. Blisko je povezan i sa socijalnom
anksioznošću ili fobijom.
Kada je reč o mogućim kliničkim komplikacija ovog sindroma treba naglasiti
da najtežu komplikaciju prestavlja prelazak u shizofreniju.
10. Neurastenični sindrom (Morbus Bird)
Neurastenični sindrom predstavlja neurotski
poremećaj koga karakteriše hronično i onesposobljavajueć osećanje
slabosti, umora, malaksalost i iscrpljenost uz prisustvo i drugih
telesnih, emocionalnih i kognitivnih simptoma.
Klinička slika ovog sindroma je bitno odredjuja polimorfnim simptomima,
medju kojima dominiraju: umor, telesna slabost, laka zamorljivost
ili osećaj stalne iscrpljenosti. Skoro po pravilu su prisutni:
razdražljivost, napetost i nervoza. pacijenti se žale da su im popustili
živci, da lako planu i ljutito reaguju na najmanji povod. Nisu retki
ni bezrazložni izlivi besa. Raspoloženje je promenjivo. Pacijenti
se, takodje, žale na: bezvoljnost, nesanicu, oslabljen apetit. Kognittivno
funkcionisanje može biti kompromitovano u smislu teškoća u rasudjivanju
i donošenju odluka, kao i otežanog upamćivanja. Od somatskih smetnji
česta je glavobolja, dok su ostali simptomi nespecifični i raznovrsni:
žarenje ili strujanje u pojedinim delovima tela, bolovi u ledjima,
vratu, gorušica, problemi sa varenjem, dijareja, preznojavanje, trnci
po rukama i nogama. Zbog ovih simptoma pacijenti su zabrinuti za svoje
zdravlje, ponekad na način karakterističan za hipohondriju.
Simptomi se veoma često prepliću sa simptomima depresije ili distimije,
stanja straha i somatizacionog poremećaja ili sindroma.
11. Sindrom depersonalizacije i derealizacije
Depersonalizacija je doživljaj osobe kao da
je sama sebi nestvarna, u potpunosti ili delimićno. Kod
derealizacije doživljaj nestvarnosti se prenosi na okolinu
i objekte u njoj. Ova dva fenomena se često javljaju zajedno.Sindrom
depersonalizacije i derealizacije se definiše kao hroničan ili rekurentan
poremećaj, koji se manifestuje Ego-distonim i zato neprijatnim epizodama
depersonalizacije. Odnos prema realnosti je očuvan, tako da osoba
uvidja da doživljaj depersonalizacije ne odgovara stvarnosti.
Poremećaj počinje naglo i nekad mu prehodi traumatsko iskustvo. Svoje
tipične smetnje pacijenti opisuju različito. Medjutim, ono što sve
opise objedinjuje jeste doživljaj osobe kao da sama sebi nije više
bliska i prepoznatljiva ( isti doživljaj može da se odnosi i na okolinu
osobe). Otudjenje u depersonalizaciju zahvata različite aspekte ličnosti.
Ako se odnosi na kontinuitet sa prošlošću osoba saopštava da više
nije onakva kakva je bila ranije; kada je u pitanju ponašanje, ono
joj se čini strano i automatsko. kada se odnosi na osećanja pacijentu
se čini da je izgubio sposobnost da doživljava emocije. Kada je reč
o telu, osobi se čini da joj se telo promenilo ili da joj više ne
pripada, pa ga ona odnekud posmatra. Ako se odnosi na unutrašnje organe
onda se manifestuje doživljajem promene njihovog mesta i veličine.
U odnosu na vreme, kao da je vreme stalo, da je vremenski tok usporen
ili ubrzan. obolela osoba ima teškoću u opisu sopstvenog doživljavanja,
delom zbog bojazni da neće biti shvačena, što radja neprijatno osećanje
izolovanosti. Doživljaj nestvarnosti često se tumači kao gubitak kontrole
i početka ludila, što izaziva strah. Ove osobe lakše je hipnotisati
i pokazuju veću sklonost u korišćenju disocijativnih mehanizama.
12. Somatoformni poremećaji kao neurotski sindrom
Somatizacija predstavlja razrešenje neurotskog
konflika njegovom transformacijom u vegetativnu inrevaciju. Veliki
broj neurotskih pacijenata ispoljava raznovrsne telesne simptome za
koje nije utvrdjena organska osnova. takvi pacijenti stalno traže
dodatna somatska ispitivanja i nisu zadovoljni kada ona pokažu osustvo
telesnih uzroka, a razumevanja da nisu somatski bolesni ne prihvataju.
Tako neurotski proces prelazi u hronični poremećaj čime menja pacijentov
lični i porodični život, kao opšte funkcionisanje.
Somatizija predstavlja tendenciju da se psihičke tegobe ispolje u
obliku soomatskih simptoma i da zbog njih se traži medicinska pomoć.
Ujedno označava iskustvene, bihevioralne i kognitivne karakteristike
pacijenata koji se žale na telesne simptome u osustvu relevantnih
medicinskih nalaza. Učestalost ovih sindroma u opštoj populaciji iznosi
0,14%, u populaciji pacijenata koji se javljaju lekarima opšte medicine
5 do 10%, a u populaciji bolesnika na neuropsihijatrijskim odeljenjima
9%. Utvrdjeno je da ovi poremećaji, sindromi počinju pre 30-te godine
i da su znatno češći u ženskoj populaciji (5:1), te da su upadljivo
češća u ruralnoj sredini i kod osoba sa nižim i srednjim obrazovanjem.
12.1. Somatizacioni poremećaj
Osnovna karakteristika je višestruka, povratno, učestalo menjenje
telesnih simptoma, koji obično prezentuju nekoliko godina pre javljanja
lekaru. Najveći broj obolelih ima dugu i komplikovanu istoriju bolesti,
podvrgavaju se brpojnim medicinskim ispitivanjima koja ne otkrivaju
medicinske uzroke bolesti a nije retko i da se operišu. Simptomi mogu
biti vezani za bilo koji sektor organizma, ali se najčešće radi o
gastrointestinalnim tegobama, promenama na koži, poremećajima menstrualnog
ciklusa i smetnjama u psihoseksualnom funkcionisanju. Česta su prisutna
stanja depresivnosti i straha.
Klinička slika ovog sindroma, poremećaja je veoma kompleksna. Klasičan
pacijent izgleda karakteristično: u psihijatrijske ordinacije dolaze
sa brojnim nalazima i izveštajima brojnih lekara, ljuti su jer dolaze
kod psihijatra, ne smatraju da im je tu mesto, nekada su agresivni
i dalje postoji obilje telesnih smetnji, žale se da su kod kuće izgubili
interesovanje za njih, slobodno vreme im je u funkciji žalbi i smetnji
i traganjem za novim lekovima i ispitivanjima, i skoro po pravilu
godinama unazad uzimaju benzodiazepine.
Početak oboljenja povezuje se sa doživljajem emocionalnih problema
ili stresom, koji osoba ne prepoznaje kao uzrok. Opis smetnji je slikovit
i uvek dramatičan, sa puno komparacija. Kada je u pitanju ovaj sindrom,
u kliničkoj praksi najčeđće su žalbe na GIT smetnje ( podrigivanje,
povraćanje, regurgitacija, abdominalni bol, mučnina, nadimanje, dijareja,
nepodnošenje odredjenih vrsta hrane), promene na koži ( svrab, žarenje,
utrnulost, osetljivost i dr.)., poremećaji psihoseksualnog funkcionisanja
( osećaj pećenja u polnim organima i rektumu, seksualna inferiornost,
bol u toku snošaja, impotencija, odnosno erektilna disfunkcija), a
kod žena poremećaji menstrualnog ciklusa ( bolne menstruacije, nepravilni
ciklusi, veliko menstrualno krvarenje, povraćanje tokom cele trudnoće).
Svi napred navedeni simptomi kod ovog sindroma su praćeni izraženim
simptomima depresivnosti i straha.
12.2. Nediferencirani somatoformni poremećaj
Predstavlja poremećaj koji se karakteriše manje brojnim, nesistematizovanim
simptomima, znatno slabijeg intenziteta. Etiološki činioci su isti
kao i kod somatizacionog poremećaja, a bolesnici se žale na: gubitak
apetita, umor, malaksalost, GIT-gastrointestinalne i GU-genitourinarne
tegobe. Sam tok ovog poremećaja je nepredvidiv, a prognoza zavisi
od ostvarivanja sekundarnie psihološke dobiti od bolesti.
12.3. Somatoformna disfunkcija vegetativnog nervnog sistema
U ovaj sindrom svrstani su funkcionalni poremećaji i subjektivne
smetnje bolesnika koje se manifestuju u sferi VNS, kao što su: tahikardija,
hiperventilacija, učestalo mokrenje uz osećaj nadutosti, nelagodnosti
u abdomenu, svrab.Ovo je prva grupa simptoma na kojoj su objektivni
i mogu se registrovati kliničkim pregledom. Poremećaj je, za razliku
od psihosomatske bolesti( kod koje postoji telesno oštećenje), funkcionalan.
Bolesnik se obično žali na nekoliko simptoma ili sindroma, pri ćemu
ne postoji pavilnost u grupisanju tegoba,tj. jedni se odvijaju putem
simpatikusa ( tahikardija), a drugi preko parasimpatikusa ( učestale
stolice). Drugi tip tegoba se ne može objektivizirati i to su neugodne
senzacije, osećaj nadimanja, zatezanja, težine sa stalnim žalbama
na jedan ili grupu organa. Umesto detaljnijeg opisivanja kliničke
slike ovog sindroma, navest ćemo samo različite kliničke oblike ovog
poremećaja: Da Kostin sindrom, neurosis cardiaca, neurocirkulatorna
astenija, aerofagija, štucanje, disfagije, vomitus ili psihogeno povraćanje,
neurosis gastrica, psihogeni iritabilni kolon, dijareja, opstipacija,
psihogeni kašalj, hiperventilacioni sindrom, retencija urina, polaksiurija
i dr.
12.4. Stalni somatoformni bolni poremećaj
Stalni somatoformni bolni poremećaj kao sindrom predstavlja poremećaj
koji se karakteriše upornim žalbama na jake, iscrpljujuće bolove koji
su neprecizno lokalizovani. Mesto bola se često menja, a karakter
bola ne odgovara telesnom oštećenju i posledičnoj telesnoj disfunkciji.
Bol je u centru pažnje obolelog, dominira kliničkom slikom i u tesnoj
je vezi sa njegovim emocionalnim stanjem i dejstvom stresora. Ovaj
sindrom je češći kod osoba u srednjem životnom dobu ( četvrta i peta
decenija).
Klinička slika ovog sindroma je karakteristična i specifična. treba
je razlikovati od akutnog bola koji traje kraće od 6 nedelja, i prate
ga simptomi simpatikotonije: tahikardija, povišena TA, midrijaza,
znojenje, hiperventilacija, hipermobilnost, sindroma borba-bekstvo,
celokupno stanje podseća na akutno stanje straha.
Hronični bol traje duže od 6 meseci, i karakterišu ga simptomi parasimpatikotonije:
smetnje spavanja, poremećaj apetita, radražljivost, opstipacija, psihomotorna
usporenost, pad tolerancije za bol, sindrom umrtvljavanja ( ovaj sindrom
nije celishodan, već destruktivan, jer uvodi obolelog u depresivno
stanje. Intenzitet bola prati emocionalno stanje, a ponašanje obolelog
je usmereno da pribavi pažnju i sažaljenje. Klinička praksa pokazuje
da se ovaj poremećaj povezuje sa depresijom, alkoholizmom, pasivno-zavisnim
poremećajem ličnosti. Najčešći klinički način ispoljavanja su: lumbalni
bol i cervikalni bol, brahijalgija i tzv. obična glavobolja.Kod večine
pacijenata je utvrdjena manja ili veća izražena organska lezija koja
se povukla ali je zaostalo bolno ponašanje, tzv. pain behavior.
12.5. Drugi somatoformni poremećaji
U dosadašnjem izlaganju naveden je veći broj somatoformni poremećaja.
U savremenim psihijatrijskim klasifikacijama (ICD-10 i/ili DSM-IV
i dr) proširuje se broj i vrsta drugih somatoformnih poremećaja. Ne
ulazeži u precizna nabrajanja ovih poremećaja, ovde želimo da navedeno
još samo neke od njih: globus histericus, psihogeni tortikolis, psihogeni
tik, psihogeni svrab, psihogena dismenoreja i škrgutanje zubima ili
bruksizam.
13. Hipohondrija kao neurotski sindrom
Hipohondrija se definiše kao preterana okupiranost
telesnim funkcionisanjem, telesnim zdravljem, telesnim simptomima
ili bolestima, što je u vezi sa patološkim strahom da je osoba obolela
od neke ozbiljnije bolesti ili sa sumnjom da je teška bolest već prisutna.
Pri tome je teško, ali ne i nemogućnost da se takve osobe razuvere
da ne boluju od te bolesti. ove osobe se često pdrvrgavaju brojnim
i nepotrebnim pregledima i ispitivanjima, ali im to ne umanjuje sterpnju
ili sumnju. Učestalost u opštoj populaciji je izmedju 1% do 5%. Primarna
hipohondrija se retko dijagnostikuje gde je prevalencija u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti je 2 -7%. Sekundarna hipohodnrija je češća. Poremećaj
podjednako pogadja osobe oba pola, a prva ispoljavanja se registruju
tokom treće i četvrte decenije.
Početku poremećaja prethode traumatska iskustva ili nepovoljni
životni dogadjaji kao što su teška bolest ili smrt u porodici, negovanje
smrtno obolele bliske osobe, razvod ili neuspeh u karijeri. Hipohondrija
se može pojaviti u sklopu procesa tugovanja i tokom oporavka od životno
ugrožavajuće bolesti. Dijapazon ispoljavanja hipohondrije je veoma
širok. latentna hipohondrija se sreće kod osoba koje su investirale
u svoje telo, paze da vode zdrav način života, trude se da steknu
savršenu kondiciju. Kod težih oblika postoji uporna sumnja ili strah
da je prisutna bolest.
preterana preokupiranost telom, njegovim funkcionisanjem, simptomima,
zdravljem i bolešću, ključna je odlika hipohondrije i dovodi do somatske
neizvesnosti. Sumnja u postojanje bolesti predstavlja specifičnu kognitivno-emocionalnu
reakciju na stanje somatske neizvesnosti. Emocionalnu komponentu čini
strah od smrti, kognitivnu nepodnošenje neizvesnosti. Hipohondrična
osoba oseća da je ugrožena iznutra i da će je telo uskoro izdati.
Što su telesna zbivanja kojim je okupirana manje jasna, to osoba više
brine. Povod za pojavu straha i sumnji nekada je smrt u bliskom okruženju.
Hipohondriju karakteriše i izvesan otpor pri pokušaju razuveravanja,
a reakcije na razuveravanje su različite ( ljutnja ili samo naizgled
odbijanje da se razuvere). Hipohondrični pacijenti pridaju veliki
značaj svojoj medicinskoj dokumentaciji, uredno je sredjuju i donosse
na preglede. Često pokušavaju sami sebe da dijagnostikuju i leče,
koristeći stručnu literaturu. Ono što povezuje sva hipohondrična ponašanja
jeste traženje objašnjenja, a ne lečenja. Preokupiranost bolešću čini
pacijenta nesposobnim za funkcionisanje, a često traže posebnu pažnju
od drugih. ovde treba istaći da hipohondrija nije samo neurotski sindrom,
već se sreće i kod psihotičnih pacijenata u vidu hipohondrične sumanutosti
koja se karakteriše čvstim, nepokolebljivim ubedjenjem u postojanje
bolesti. Ovaj sindrom je obično prebojen i drugim elementima psihoze(
pacijent veruje da je oboleo od raka jer ga truju kancerogenim materijalom),
uz prisutan bizaran karakter (sch, poremećaj sumanutosti, psihotična
depresija). Slična je sitacija i sa tzv hipohondričnim paničarima,
zatim hipohondrija kao deo depresije, obsesivno-kompulsivnih poremećaja,
dismorfofobije, somatiužzacionih poremećaja, nekih poremećaja ličnosti.
Redja su tzv. prolazna hipohondrična stanja i/ili simulacija, pošto
je hipohondrični sindrom po pravilu hronične prirode uz velike oscilacije
u intenzitetu tegoba kod oko dve trećine pacijenata.
14. Specifični neurotski kulturološki sindromi
Odavno je poznata veza izmedju kulture grupe ljudi i učestalosti
ispoljavanja neurotskih poremećaja. Ljudi utiću na stvaranje kulture,
a kultura na njihovo psihičko oblikovanje. Kliničare je oduvek interesovalo
da li uticaju kulture dovode do nekih specifičnih oblika neurotske
psihopatologije kojom se malo bavi naučna psihijatrija ( folk syndroms).
Ovde ćemo ukratko navesti najčešće sindrome koji se navode u stručnoj
psihijatrijskoj literati.
1.Koro je psihogeni poremećaj koji se karakteriše
naglo nastalim paničnim strahom u čijoj osnovi leži verovanje da će
se penis muškarca odnosno labija žene vratiti u stomak i da će zbog
toga nastupiti smrt. Dinamička je pretpostavka da se radi o akutno
nastalom strahu od kastracije zbog pretnje gubitka visoko narcistički
investiranog objekta kao što je penis ( znaći, poremećaj nastaje zbog
pogrešnog narodnog verovanja i zabluda).
2. Susto je kulturološki sindrom koji odgovara stanju
straha nastalom zbog verovanja da nije došlo do iznenadnog delovanja
crne magije, ili bacanje čini, što dovodi do gubitka duše obolelog.
3. Sindrom straha od vožnje kajakom jednosedom- Kajak
angst syndrom smatra se nacionalnom bolešću Eskima koji žive na Zapadnom
Grelandu. Odgovara paničnom poremećaju kod zapadnih civilizacija i
javlja se kod muških osoba starijih od 18 godina. pretpostavlja se
da je uzrokovan senzornom deprevacijom kod lovaca na foke, praćenog
razvojem straha od nesreće u uslovima usamljenosti.
4. Dhat sindrom ili spermatoreja je kulturološki
neurotski poremećaj, stanje straha, koje se sreće kod mladih, veoma
anksioznih osoba, najčešće kineza i Malezijaca. nastanak i razvoj
poremećaja povezuje se sa verovanjem da gubitak sperme predstavlja
rasipanje materije što škodi zdravlju i životu uopšte.
5. Urokljive ili zle oči predstavlja kulturološki
poremećaj koji ima osobne fobičnog poremećaja, socijalne fobije tj.
straha od pogleda drugih. Teško je reći zašto prodorni pogled ima
tako univerzalno značenje sresa ( moguće je da se radi o pokretanju
osetljivih i intenzivnih transfernih reakcija, ili je to urodjeni
strah ljudi).
6. Frigophonija ( pa-ling) predstavlja oblik opsesivno-kompulsivne
neuroze koji se karakteriše prisilnim strahom od hladnoće, preokupacijom
da manjak toplote odredjuje vitalnost, strah od vetra i opsesivna
potreba da se obuče nekoliko slojeva odela radi zaštite od hladnoće.
Ovaj sindrom često se udružuje sa afektivnim poremećajima.
7. Latah je kulturološki neurotski sindrom koji najviše
odgovara disocijativnom( konverzivnom) poremećaju. javlja se kod osoba
nižeg obrazovanja i slabije psihološke organizacije i pripadnika primitivnih
društava.
8. Specifični neurotski kulturološki sindromi u nas uglavnom se odnose
na još uvek prisutna narodna verovanja u magije, vračanje
i sl. da mogu dovesti do psihičkih poremećaja. U ovu grupu poremećaja
danas se svrstava i tzv ratna neuroza Jugoslovena koji se javlja za
vreme II Svetskog rata kao psihogena, neurotska reakcija koja je najviše
ličila na disocijativno-konverzivni sindrom. Navodi se i kao specifična
neuroza vojnika sa borbenom i ratničkom predispozicijom u posebnim
uslovima partizanske borbe čiji su odredi prerasli u regularnu vojsku.
Ovaj sindrom su karakteriosali psihogeni napadi histeričnog tipa u
kojima je prikazivana hrabrost i borba, pre svega "juriš na neprijatelja".
Glavni patogeni činilac bila je težnja za priznanjem, a glavni patoplastični
činilac borbenost. Ovaj heterogeni sindrom je vrmenom podlejen u tri
grupe: psihopate i histerike preosetljive osobe koje reaguju abnormalno
naročito na strah i nezadovoljstvo; mlade, infantilne i primitivne
osobe koje su videle napade kod drugih i grupu koja je simulirala
napade jer je shvatila da je to način ostvarivanja dobiti. Klajn H
takodje, ovaj sindrom razvrstava na tri oblika i to: demostrativni
napadi u cilju isticanja zasluga u ratu prikazujući podvige i stradanja;
defanzivni napadi bili su izazvani depresivnom napetošću gde se oboleli
rasterečivao teško podnošljive napetosti i branio se od nesvenog samooptuživanja,
zadovoljavao svoju potrebu za osvetom, kasžnjavao sebe putem identifikacije
sa žrtvom i tendencioni napad koji su za cilj imali ostvarivanje neke
psihološke dobiti.
15. Jatrogeni neurotski sindromi
(Jatrogeno uslovljena neurotska regovanja)
Dve grupe činilaca: egzogeni i endogeni. Ovde su
posebno interesantna grupa egzogenih činilaca: stalne rasprave i pretnje
atomskim ratom, ukazivanje na pogubnost radioaktivnosti, zagadjenosti
okoline i hrane, pušenja.
Svi ovi činioci kod velikog broja ljudi izazivaju osećaj nelagodnosti,
dok kod manjeg broja dovode do tipičnih reakcija straha, koje su velikog
intenziteta, ne mogu se svesno kontrolisati i nesrazmere u situaciji.
Preosetljive, nezrele, sugestibilne, nesamostalne i zavisne osobe,
bez kritičkog mišljenja i sposobnosti kontrole emocije, lako mogu
postati žrtve ovakvog neprimerenog ponašanja.
16. Neurotski sindromi sa psihotičnim znacima i simptomima i obrnuto
Kada je u pitanju klinička razlika između neurotskih i psihotičnih
poremećaja treba istaći i činjenicu da je neprihvatljiva podela na
"male, lake" psihijatrijske poremećaje koji se odnose na
neuroze i "teške" koji se pripisuje psihozama. I u grupi
neurotskih sindroma, poremećaja postoji mnogo pacijenata sa veoma
teškim oblicima neuroze i/ili lakši oblici psihoza kao i raznovrsno
kombinovanje neurotskih i psihotičnih simptoma kog istog pacijenta.
Tako i među "malim" bolestima može da se javi nepovoljan
tok i dugo trajanje, idući ponekad prema potpunoj hroničnosti i invalidnosti.
U kliničkoj praksi sreću se različite mogućnosti toka i ishoda kod
nekih neurotskih stanja: neuroza sa psihotičnom pojavom u njenom pogoršanju,
nadgrađena, superponirana psihoza na početne neurotske simptome, neurotski
simptomi na primarno psihotičnoj osnovi, neurotske tegobe kao nastavak
ranijih psihoza. Kao što je već ranije navedeno i ovde ističeno da
se u praksi mogu smenjivati u toku razvoja psihijatrijske bolesti
iz obe navedene grupe ili mogu postojati istovremeno u određenoj fazi
bolesti. Stoga tačna dijagnoza bilo kog od ovih entiteta ne određuje
prognozu bolesti iako su većinom moguća kvantitativna i kvalitativna
poboljšanja simptomatologije. Kod nekih pacijenata se javljaju predvidljiva
i nepredvidljiva pogoršanja. Pošto i neuroze mogu biti teške bolesti,
ni kvalitativna promena simptomatologije psihoze neurozom ne označava
samo po sebi poboljšanje. Za potpunije značenje simptoma i toka bolesti
i za dobru diferencijalnu dijagnozu neophodni su mnogi podaci iz lične
i porodične anamneze, kao i iz aktuelne socijalne situacije.
17. Sindrom psihomotornog nemira
( Stanje ekscitacije-motorna i psihomotorna uzbudjenja, agitiranosti)
Pod "psihomotornim nemirom" podrazumeva se
ekscitacija motoričkih funkcija (kretanje, pokreti) sa istivremenom
ekscitacijom večine ili čak svih ostalih psihičkih funkcija.
Ova često dramatična stanja vidaju se kod pacijenata u toku naglog
izbijanja prvog psihotičnog šuba, ili povremeno, kod hroničnih psihotičara,
a odlikuje se iznenadnim psihomotornim ispadima. Često puta, neočekivano,
bez povoda, bolesnici napadju svoju okolinu, viču, gde, psuju, vredjaju,
demoliraju, lome, razbacuju predmete od vrednosti, fizički nasrću
na prisutne. Ovakva opasna stanja, sem mjogućnosti povredjivanja bolesnika
i okoline, realno ugrožavaju socijalnu sigurnost.U širem smilu reči,
opšti psihomotorni nemir je pojava koju često srećemo kod mnogih dijagnostičkih
kategorija u psihijatriji, npr. kod paranoidne ili katatone shizofrenije,
agitirane depresije, uunemirenih epileptičara, manije i maničnih sindroma,
konfuzno-delirantnih stanja, eretičkog ponašanja mentalno retardiranih
osoba, apstinencijalnih kriza kod alkoholizma, narkomanije i tabletomanije,
akutnog napitog stanja i mnogih drugih. medjunavedenim dijagnostičkim
kategorijama teško bi mogli pronaći dve takve koje se mogu lečiti
na isti način. Zbog toga opšti psihomotorni nemir ne može da nam služi
kao validan putokaz u terapiji, naročito ciljanoj. Stoga je korisno
da iz praktičnih pre svega terapijskih razloga izdvoji sindrom psihomotornog
nemira kao poseban entitet koji je najčešće karakterističan za početnu,
prvi epizodu shizofrenije. Dominantne simptome čine izraženi motorni
nemir pračen gnevom ili strahom različitog intenziteta. U ostale simptome
spadaju: halucinacije, razne sumanutosti, potencijalna ili manifestna
agresivnost, aktivni ili pasivni negativizam, odbojnost ili neprijateljski
stav prema oklini, arogantnost, bizarnost, impulsivnost.i sl. Orjentacija
je očuvana, sem kod veoma snažnih afekata koji dovode do suženja svesti.
Takodje je veoma karakteristično ponašanje pacijenta. On je u stalnom
nemiru, odbija da sedne, ukoliko to učini , ubrzo ustaje, hoda, gestikuliše,
pokušava da napusti ordinaciju, galami, viče, vulgaran je, odbija
komunikaciju, terapiju, hospitalizaciju, saradnju, izrazito je napet.
Čitavim ponašanjem ostavlja utisak bolesnika opasnog po oklinu, može
da ispoljava ponašanje halucinanta.O sopstvenom strahu ne govori ništa
ili to čini veoma retko. Ukoliko prihvata razgovor veoma brzo verbalizuje
svoje doživljavanje straha, redje reaguje gnevom ili pokušajem da
prekine razgovor.