|
AUTIZAM
„Ekstremno osamljivanje i samoizolacija, kao i povlačenje
od socijalnih kontakata tokom vrlo ranog razvoja, opsesivna potreba za
nepromjenljivošću okoline i dnevne rutine, preokupacija predmetima koje
se koriste na neobičan način, rituali i stereotipno ponašanje, npr. njihanje,
otpor prema učenju novog, teško oštećenje govora- kod nekih do mutizma,
a kod drugih bizaran nefunkcionalan govor, koji uključuje eholaliju, perseveraciju,
stereotipni ili metaforički govor i neadekvatna upotreba zamjenica.“
Ovako
je dr. Leo Kanner, dječji psihijatar iz John Hopkinsa u Baltimoru,
1943. godine opisao i okarakterizirao rani dječji autizam istaknuvši njegove
simptome (Nikolić, 2000). Gotovo u isto vrijeme neznajući za rad Lea Kannera,
austrijski liječnik dr. Hans Asperger je 1944. opisao sličan poremećaj
nazvavši ga autističnom psihopatijom, dok je švicarski pedijatar dr. Andreas
Rett opisao autistični sindrom kod djevojčica kod kojih je još u prvoj
godini života nastupala brza socijalna i mentalna deterioracija sa smrtnim
ishodom obično do treće godine (Remschmidt, 2009). Pola stoljeća nakon
Kannerovog opisa autizma, pojavili su se i drugi brojni različiti pristupi
i stajališta, kako liječnika tako i porodica i samih autističnih osoba,
te su nicale brojne teorije i istraživanja, rezultati i praksa, zbrinjavanje,
edukacija i institucionalni pristupi (Quin, 2006).
Od vremena kada je prvi put zapažen, autistični poremećaj kao da ima neku
mističnu auru. Kliničari i učitelji i danas izvještavaju o sličnim značajkama
autizma kakve je Kanner opisao prije više od pola stoljeća, ali su pristupi
u njegovom proučavanju bili različiti (Davison i Neale, 1999). Međutim,
šta je bilo prije 1943. i Kannerovog opisa? Da li je autizam nova bolest?
Vjerovatno nije. Ono što je sigurno jeste da se stotinama godina unazad
nije čulo za naziv „autizam“, međutim postoje oskudni opisi djece koja
su ispoljavala ponašanja slična onima za koja se danas tvrdi da ih ispoljavaju
autistična djeca (Frith, 2008). Ti dokazi sežu i do opisa „divlje djece“
prisutne u mitologiji i legendama, kao što je dječak- vuk iz Hessena opisan
1334. godine, te zapisa liječnika Itarda iz 1801. godine, o dječaku Viktoru.
Danas, kada se usporede karakteristike Viktorovog ponašanja, koje je Itard
opisao u „Zapisima o novim naprecima u razvoju Viktora iz Aveyrona“ 1807.
godine, sa simptomatologijom Kannerovog sindroma, uočavaju se fascinantne
podudarnosti (Benaron, 2009 ). Uta Frith je spekulisao o tome da možemo
pronaći dokaze o autizmu kroz historiju, pominjujući „blagoslovljene lude“
u Rusiji, koji su iskazivali neosjetljivost na bol, bizarno ponašanje,
nevinost i nedostatak društvene svijesti koji upućuju na to da su oni
mogli imati autizam. Gotovo je sigurno da je autizam uvijek postojao.
U skoro svakoj kulturi se mogu pronaći narodne priče čiji su junaci naivni
i „jednostavni“ pojedinci koji se ponašaju čudno i sa upečatljivim nedostatkom
zdravog razuma, i ti pojedinci su uglavnom muškarci.
Jedna od takvih priča dolazi iz Kine:
“Nekada davno Sheikh Chilli je bio veoma zaljubljen u neku djevojku
i onda je pitao svoju majku: 'Koji je najbolji način da se djevojka zaljubi
u mladića?' Majka je odgovorila: 'Najbolje je sjesti iznad bunara i kada
djevojka dođe na bunar po vodu, baciti pijesak na nju i nasmijati se.'
Sheikh je otišao na bunar, a kada se pojavila djevojka, on se bacio velikim
kamenom na nju i razbio joj glavu. Ljudi su ga osuđivali i željeli mu
smrt, no kada je objasnio zašto je to uradio, svi su se složili da je
Sheikh najveća budala na svijetu.” (From Folktales of India,
Kang & Kang 1988; prema Happe, 1994).
Uistinu, trebalo je dugo vremena da se ti „čudni pojedinci“ počnu istraživati
i da autizam dobije svoje ime. Međutim, on i dalje ostaje vrlo složen
i zbunjujući, i pri dijagnosticiranju i pri dogovoru o definiciji i najboljim
tretmanima liječenja, ali pobuđuje veliki interes kliničara i istraživača
(Feinstein, 2010). Ono što je i do danas ostalo nepoznato jeste etiologija,
iako vrlo rani početak autizma i sakupljeni neurološki i genetski podaci
upućuju na biološku osnovu ovog zagonetnog poremećaja. U Dijagnostičkom
i statističkom priručniku za duševne poremećaje (DSM-IV), autistični poremećaj
je samo jedan od pervazivnih razvojnih poremećaja koji počinje u ranom
djetinjstvu i može biti vidljiv već u prvim sedmicama života (Delfos,
2005). Autistični poremećaj se javlja relativno rijetko u populaciji,
češće kod muškaraca nego kod žena (Bujas Petković, 2000). Postoji mnogo
indikatora autizma, a rezultati jednog istraživanja pokazuju da su najčešća
ponašanja, koja navode roditelji kao rane indikatore autizma, zakašnjeli
razvoj govora (58.7%) i loša socijalna interakcija (44.1%), i to u drugoj
godini života (Milačić-Vidojević, 2007).
Ono što bismo željeli istaći u ovom radu jeste da autizam nužno ne definira
osobu, već da je osoba sa autizmom i osoba sa mislima, idejama, osjećanjima,
sposobnostima i talentima, a ne samo „autistična“, isto kao što ni pretili
ljudi nisu samo „pretili“, a kratkovidi samo „kratkovidi“ (Matson, 2009).
U ovom radu pokušati ćemo odgovoriti na sljedeća pitanja:
1. Kako se kroz historiju gledalo na autistični poremećaj?
2. Koji su najučestaliji simptomi koji pomažu pri dijagnosticiranju
autističnog poremećaja?
3. Koji su to karakteristični obrasci ponašanja autistične djece i
njihovi načini interakcije sa okolinom?
2. POJAM AUTIZMA I HISTORIJSKI OSVRT
Početkom 19. stoljeća izolirani su pojedini slučajevi vrlo male djece
s teškim mentalnim poremećajima koji su uključivali i znatne poremećaje
u razvoju. Psihijatar H. Maudsley bio je prvi koji je 1867. ozbiljno
skrenuo pažnju na ovo pitanje. Tek nakog toga, slični su se slučajevi
počeli prihvaćati kao dječja psihijatrijska stanja. U početku su se kliničke
zamisli i terminologija direktno prenosili iz psihijatrije odraslih, što
je označavalo razdoblje „adultomorfnog pristupa“ dječjoj psihijatriji
(Nikolić, 2000). Dakle, „čudnu djecu“ su opisivali različiti istraživači,
a neki autori su smatrali da se ova djeca mogu svrstati zajedno u okviru
jednog stanja, prije svega u dječje psihoze, koje su smatrane ranom varijantom
shizofrenije kod odraslih osoba, no pojam autizam razvio je švicarski
psihijatar Eugen Bleuler (1911). Njime je opisao jedan od osnovnih
simptoma shizofrenije. Bleuler je tim pojmom označio ponašanje shizofrenih
bolesnika koji se misaono povlače u vlastiti svijet, postupno smanjuju
socijalne interakcije sa ljudima u okruženju i prepuštaju se fantastičnim
mislima i zatvaraju od svijeta (Benaron, 2009).
Prihvaćajući taj pojam, gotovo istovremeno su austro-američki psihijatar
Leo Kanner (1943) i austrijski pedijatar Hans Asperger
(1944) opisali autistični poremećaj kod djece. Kanner je opisao sindrom
sa specifičnim karakteristikama kojem je dao naziv infantilni autizam,
a Asperger je objavio sličan opis mentalnog poremećaja kojeg je nazvao
autistična psihopatija. Budući da se autistična djeca ne povlače aktivno
u svijet fantazija, već ponajprije (od rođenja) uopće ne uspostavljaju
ili samo ograničeno mogu uspostavljati socijalne kontakte, opis koji je
izvorno dao Bleuler za njih nije prikladan. No, različiti autori odlučili
su zadržati taj pojam jer je u međuvremenu usvojen u cijelom svijetu (Weber,
1985; prema Remschmidt, 2005).
Dvije godine prije početka Drugog svjetskog rata, švicarski liječnik Lutz
(1937) je opisao posebna dječja psihotička stanja, nazvavši ih dječjom
shizofrenijom, a to je na drugom kontinentu, u SAD-u, preuzela psihoanalitičarka
Lauretta Bander (1947). Banderova je počela pisati o dječjoj shizofreniji
u odnosu na vrlo široku i slabo definiranu grupu psihofizičkih poremećaja
u djetinjstvu. Earl 1934. godine govori o „primitivnoj katatonoj psihozi
idiotije“ kod adolescenata i odraslih osoba koji funkcionišu u okviru
teže i duboke intelektualne ometenosti, indiferentni su u odnosu na druge
osobe i zaokupljeni stereotipnim i repetitivnim pokretima. Pariški dječji
psihijatar Serge Lebovici (1949) otkrio je da se kod starije djece i odraslih,
koji su do tada smatrani teško retardiranom populacijom, zapravo radilo
o zapuštenim slučajevima infantilnog autizma. Nedugo nakon toga, simbiotsku
psihozu opisuju Margaret Mahler i Goslinoerova (1955) kao i sindrom atipičnog
djeteta koji Beta Rank uvodi u literaturu. U SAD-u su istraživači nastojali
izbjeći termin autizam, ali isto tako i pojam psihoze u djetinjstvu, posebno
u specijaliziranim centrima kojima su rukovodili psihoanalitičari te su
radije govorili o atipičnoj djeci ili o djeci sa teškim poremećajima u
najranijem razvoju (Rank, 1955; prema Nikolić, 2000). U isto vrijeme Bruno
Bettelheim je u svojoj knjizi „Prazna utvrda“ (1967) opisao vlastiti način
institucionalnog liječenja autizma i supervizijskog rada sa edukatorima,
kao i svoj stav prema roditeljima s kojima je odbijao saradnju. Visoki
postotci njegove izliječene djece su se desili zbog toga što djeca koju
je tretirao u većini slučajeva nisu imala Kannerov sindrom već teže smetnje
u razvoju, odnosno poremećaje koji bi se mogli nazvati „autizmu slično
stanje“ (Happe, 1994).
2.1 Razlike između Aspergerovog sindroma i autizma (Kannerovog sindroma)
Leo Kanner je, posmatrajući jedanaestero djece liječene na Klinici za
dječju i adolescentnu psihijatriju, primijetio ponašanja koja nisu bila
uobičajena za mentalno retardiranu ili shizofrenu djecu. Nailazeći na
zajedničke karakteristike ponašanja kod takve djece definirao je i opisao
novi klinički sindrom u medicini – infantilni autizam, jer je primijetio
da „od početka postoji ekstremna autistična osamljenost koja, kada god
je to moguće, zanemaruje, ignorira i isključuje sve što djetetu dolazi
izvana“ (Kanner, 1943; prema Davison i Neale, 1999). Kanner je 1943. godine,
u radu „Autistično oštećenje afektivnog kontakta“ uveo u svijet medicinske
literature grupu dece koju je nazvao „autističnom“. Kao suštinske karakteristike
autističnog sindroma navodi: ekstremnu autističnu usamljenost, opsesivnu
želju za održavanjem istovjetnosti, odlično mehaničko pamćenje, odloženu
eholaliju, pretjeranu osjetljivost na stimuluse, ograničenost spontane
aktivnosti, dobre kognitivne potencijale i visoko inteligentne porodice
(Happe, 1994). U svojim kasnijim zapisima (Kanner & Eisenberg 1956;
prema Happe, 1994) Kanner je ekstremnu autističnu usamljenost i opsesivnu
želju za održavanjem istovjetnosti izdvojio kao najbitnije simptome autizma,
a druge simtopme je smatrao sekundarnim, ali je kod te djece također utvrdio
da već od početka života nisu bila u stanju ostvariti uobičajene odnose
sa drugim ljudima i da sva su imala teška govorna ograničenja.
Međutim, od vremena kada je Kanner prvi definirao dijegnostičke kriterije
za infantilni autizam, ti kriteriji do danas nisu pretrpjeli mnoge promjene.
Kliničke pojave koje su kod infantilog autizma opisivali različiti autori,
u SAD-u i Evropi, više ili manje razlikuju se međusobno, ovisno o metodologiji
naučno-istraživačkog rada i o stajalištima pojedinih škola u raznim zemljama,
međutim Kannerove britke opservacije i opisi i danas služe kao referentne
tačke najvažnijih karakteristika autizma. Na temelju njegovih početnih
opažanja mnogi su dječji psihijatri dodavši svoja opažanja iz rada sa
autističnom djecom znatno proširili naša današnja znanja o ovoj duševnoj
bolesti djece (Matson, 2009).
Iduće 1944. godine, Nijemac Hans Asperger je, neznajući za rad Lea Kannera,
pod oznakom „Autistični psihopati dječje dobi“ opisao slučajeve četiri
dječaka upadljivih u oblasti socijalnog, jezičkog i kognitivnog razvoja.
Rad Aspergera je ostao relativno nepoznat do 70-tih godina, kada su se
pojavili prevodi sa njemačkog na engleski jezik, a sam termin “Aspergerov
sindrom” (AS) je uvela Wingova u cilju dijagnostičkog razlikovanja sposobnijih
osoba sa autizmom koje se nisu najbolje uklapale u Kannerov opis djeteta
sa autizmom kao “udaljenog, distanciranog, sa nedovoljno razvijenim govorom
i bez kontakta očima”.
Njihova zajednička obilježja je sažeo u šest tačaka. Osobenosti „autistične
psihopatije“
izvedene su iz Aspergerovih kliničkih opisa i studija slučajeva su: socijalna
izolacija i egocentričnost, specifičnost u verbalnoj komunikaciji, nedostatak
imaginativne igre, repetitivan obrazac aktivnosti, neobično reagovanje
na senzorne stimuluse, nedostatak empatije, dobro mehaničko pamćenje i
teškoće učenja u ostalim područjima, motorna
nespretnost i problemi u ponašanju. Asperger je naglasio znatno veći broj
dječaka u uzorku djece; smatrao je da se navedeno stanje ne može prepoznati
prije treće godine života kao i da slične crte ličnosti postoje kod roditelja
ili rođaka dece čime je naglasio porodičnu zasnovanost stanja kod svojih
pacijenata (Feinstein, 2010).
Iako su Kannerovi i Aspergerovi pacijenti imali puno toga zajedničkog,
Asperger je smatrao da njegovi pacijenti ne kasne u razvoju govora, da
je motorni deficit češći, početak javljanja poremećaja kasniji i da su
pacijenti skoro svi dječaci. Takođe je naglasio velike razlike u jačini
simptoma u području socio-emocionalnog funkcionisanja, jezika, motorike,
ograničenih interesovanja što se moglo objasniti karakteristikama pojedinačnih
pacijenata koje je opisao Kanner. Iako se razlike mogu objasniti višim
intelektualnim sposobnostima, Asperger je insistirao da se poremećaj može
javiti na svim nivoima inteligencije. Pored toga autizam je smatrao psihotičnim
procesom, a Aspergerov sindrom poremećajem ličnosti (Milačić – Vidojević,
2009).
3. AUTIZAM KAO PERVAZIVNI RAZVOJNI POREMEĆAJ
Osobe s poremećajima autističnog spektra čine posebno jedinstvenu grupu,
čak i kada ih uspoređujemo sa drugim osobama s teškoćama. Brojne permutacije
i kombinacije poteškoća čine poremećaje autističnog spektra posebno zamršenima.
U ranijim pokušajima razumijevanja autizma javljali su se nizovi tvrdnji
za dijagnosticiranje poremećaja, a ponekad su te tvdrnje bile samo opisane
tako da nije bilo potpuno jasno koja obilježja trebaju biti prisutna kako
bi se dijagnosticirao autizam, a koja obilježja su bila samo obilježja
koja često prate poremećaj, ali nisu bitan kriterij. To je dovelo do zbunjujuće
i neprihvatljive situacije, u kojoj je kod dvoje djece koja nisu imala
ni jednu zajedničku karakteristiku mogao biti dijagnosticiran autizam
(Quin, 2006).
Uprkos ranim opisima Kannera i drugih, poremećaj nije ušao u službenu
dijagnostičku nomenklaturu do publikacije DSM-III 1980. godine (Davison
i Neale, 1999). Činjenica da postoji velika zbrka u klasifikaciji teških
poremećaja koji počinju u djetinjstvu, DSM-II je koristio dijagnozu dječja
shizofrenija za takva stanja, implicirajući da je autizam jednostavno
oblik shizofrenije s ranim početkom, ali dostupni podaci pokazuju da su
shizofrenija s ranim početkom i autizam odvojeni poremećaji (Frith, 1989;
Rutter i Schopler, 1987; prema Davison i Neale, 1999). Iako socijalno
povlačenje i neadekvatni afekt koji se primjećuju kod autistične djece
mogu djelovati slično negativnim simptomina shizofrenije, autistična djeca
ne pokazuju halucinacije i deluzije, a kada odrastu ne postaju shizofrenična
i ljudi sa autizmom nemaju višu prevalenciju shizofrenije u svojim porodicama,
kao što je imaju djeca i odrasli ljudi koji boluju od shizofrenije (Wing
i Attwood, 1987; prema Nikolić, 2000).
Djelimično, da bi diferencirao autizam od shizofrenije, DSM-III je uveo
(i DSM-III R zadržao) termin pervazivni (prožimajući) razvojni poremaćaj
(PRP). Pervazivni razvojni poremećaji predstavljaju grupu poremećaja koje
karakterišu oštećenja u socijalnom i bihevioralnom funkcionisanju kao
i komunikaciji (Aleksić i sur., 2002). Ovaj termin naglašava da autizam
uključuje ozbiljnu nenormalnost u procesu razvoja i tako se razlikuje
od mentalnih poremećaja koji nastaju u odrasloj dobi. .Dakle, iako prepoznat
kao sindrom dugi niz godina prije, autizam je prvi put opisan u DSM-III
klasifikaciji terminom “Infantilni autizam”, sa početkom do tridesetog
mjeseca života, i klasifikovan u grupu sa drugim PRP poremećajima. Danas,
nakon niza godina istraživanja i proučavanja autizma je došlo do konsenzusa
među stručnjacima i istraživačima o neospornosti autizma kao dijagnostičke
kategorije, te o mnogim svojstvima bitnim za njegovu definiciju. To je
omogućilo podudaranje dva najvažnija dijagnostička sistema, DSM-IV (Dijagnostički
i statisički priručnik za duševne poremećaje) i ICD-10 (Međunarodna klasifikacija
bolesti).
Tabela 3.1: Korespodencija klasifikacija pervazivnih
razvojnih poremećaja prema ICD-10 i DSM-IV
Dakle, kako vidimo iz Tabele 3.1, danas se autistični poremećaji smatraju
pervazivnim razvojnim poremećajima, koju su u desetoj reviziji Međunarodne
klasifikacije psihičkih poremećaja (MKB-10 ili ICD-10), koju je izdala
Svjetska zdravstvena organizacija, definisali na sljedeći način: „Skupina
poremećaja koje obilježavaju kvalitativne nenormalnosti uzajamne interakcije
i obrazaca komunikacije kao i ograničen, stereotipan, ponavljajući repertoar
interesa i aktivnosti. Ove kvalitativne nenormalnosti su osnovno funkcionalno
obilježje oboljele osobe, ali se razlikuju u izraženosti. U najvećem broju
slučajeva prisutan je od najranijeg djetinjstva osebujan razvoj. S malobrojnim
iznimkama nenormalnosti su od pete godine života manifestne. Najčešće
su prisutni određeni opći kognitivni deficiti, no poremećaji su definirani
ponašanjem koje ne odgovara razini inteligencije osobe, bez obzira na
to je li ona odgovarajuća za određenu dob ili ne.“ (ICD-10, str. 265;
prema Remschmidt, 2005, str. 30). U klasifikaciji ICD-10 upućuje se i
na sljedeće osobitosti: „U nekim slučajevima poremećaji mogu biti povezani
sa određenim tjelesnim bolestima i možda se mogu pripisati tim bolestima
(npr. cerebralna pareza rane dječje dobi, oštećenja zbog rubeole koju
je majka preboljela tokom trudnoće, tuberozna skleroza, poremećaj metabolizma
masti uz sudjelovanje moždanih struktura, fragilni x- hromosom). Poremećaj
se ipak ponajprije dijagnosticira na osnovu ponašanja, neovisno o tome
postoji li ili ne prateća tjelesna bolest. Često je intelektualno zaostajanje,
ali ono nije uvijek prisutno kod pervazivnih razvojnih poremećaja (Remschdimt,
2005).
U drugom često korištenom sistemu klasifikacije Američke psihijatrijske
udruge, Dijagnostičkom i statističkom priručniku za duševne poremećaje
(4. izdanje; DSM-IV, prema Remschmidt, 2005), pervazivni razvojni poremećaji
definiraju se na sličan način: „Karakteristično je za pervazivne razvojne
poremećaje teško i pervazivno oštećenje većeg broja razvojnih područja
kao npr. socijalna interakcija i komunikacija ili javljanje stereotipnih
oblika ponašanja, interesa i aktivnosti. Kvalitativne deficite kod tih
poremećaja obilježavaju jasna odstupanja razvojog stupnja i intelektualne
dobi određene osobe (Američka psihološka udruga, 1998, str. 68). U opisu
prema DSM-IV kaže se, nadalje, da je taj poremećaj prije označavan pojmom
'psihoza' ili 'shizofrenija dječje dobi'. No, važno je naglasiti da se
pervazivni razvojni poremećaji razlikuju od psihoza i shizorenije, iako
se kod nekih pervazivnih razvojnih poremećaja (npr. kod Aspergerovog simptoma)
kasnije može razviti shizofrenija.
Dakle, u DSM-IV i ICD-10, autistični poremećaj je samo jedan od perzvazivnih
razvojnih poremećaja.
4. PREVALENCIJA (EPIDEMIOLOGIJA)
Istraživanja upućuju na to da je od 10000 djece i mladih u dobi od četiri
do petnaest godina otprilike četvero do petero autistično (Kannerov sindrom).
Dakle, autistični poremećaj se javlja relativno rijetko u populaciji,
češće kod muškaraca nego kod žena (omjer dječaka i djevojčica je 3:1)
i prati ga pojava mentalne retardacije i epileptičkih napada (Remschmidt,
2005).
5. DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI AUTIZMA
Oba klasifikacijska sistema u međunarodnoj upotrebi (ICD-10 i DSM-IV)
opisuju kriterije na osnovu kojih se postavlja dijagnoza naglašavajući
četiri ključna obilježja, a to su:
1. kvalitativno oštećenje uzajamne socijalne aktivnosti,
2. kvalitativno oštećena komunikacija,
3. ograničeni interesi i stereotipski obrasci ponašanja, i
4. početak prije treće godine života.
Detaljnije će biti prikazani dijagnostički kriteriji, odnosno kriterij
za autizam, u DSM-IV jer se češće spominje i navodi u literaturi, ali
paralelno će biti dati kratki opisi kriterija iz ICD-10.
5.1 Kvalitativno oštećenje socijalnih interakcija
Pod ovu skupinu dijagnističkih kriterija prema DSM-IV spadaju: a) teškoće
u upotrebi neverbalnih ponašanja kao što su pogled oči u oči, facijalna
ekspresija, stav tijela i geste za reguliranje socijalne interakcije;
b) nemogućnost ostvarivanja veza sa vršnjacima primjerenih razvojnoj dobi
djeteta; c) značajno oštećena ekspresija uživanja u sreći drugih ljudi;
d) nedostatak socijalnog i emocionalog reciprociteta.
5.2 Kvalitativno oštećenje komunikacije
Pod ovu skupinu dijagnostičkih kriterija spadaju: a) zaostajanje u razvoju
ili potpun nedostatak govornog jezika (koje nije popraćeno pokušajima
kompenzacije kroz alternativne načine komunikacije kao što su geste i
mimika); b) kod osoba sa razvijenim govorom oštećenje se manifestira u
sposobnosti započinjanja ili održavanja razgovora sa ostalima; c) stereotipna
ili repetitivna upotreba jezika ili idiosinkratski govor, te nedostatak
somboličke igre primjerene razvojnoj dobi djeteta.
5.3 Ograničeni repetitivni i stereotipni obrasci ponašanja, interesa
i aktivnosti
Ovi obrasci ponašaja, interesa i aktivnosti manifestuju se: a) preokupacijom
stereotipnim i ograničenim interesima koji su neuobičajeni u intenzitetu
ili fokusu; b) kompulzivnom privrženošću specifičnim nefunkcionalnim rutinama
ili ritualima; c) stereotipnim i repetitivnim motoričkim manirizmima (npr.
pokreti rukama ili prstima ili kompleksni pokreti čitavog tijela); d)
uporna preokupacija dijelovima predmeta (Američka psihološka udruga, 1998).
5.4 Početak prije treće godine života
I ICD-10 i DSM-IV ističu da se simptomi manifestuju prije treće godine života
i da dolazi do kašnjenja ili abnormalnog funkcioniranja. Rani početak je
dijagnostički kriterij za autizam, ali izveštaji ukazuju da djeca, kasnije
dijagnostikovana kao autistična pokazuju specifične karakteristike od najranijih
dana, neka čak od rođenja. Roditelji primjećuju probleme u razvoju kod svoje
dece najčešće u drugoj godini. U nekim slučajevima razvoj može biti uredan
do druge godine, kada se pojavljuje autistični poremećaj sa regresijom sposobnosti
koje su do tada bile usvojene; u nekim slučajevima roditelji primećuju probleme
u razvoju od samog rođenja. Istraživanja ukazuju da 31-55% dece sa autizmom
pokazuju neka odstupanja u ponašanju u prvoj godini života, a 78-88% u drugoj
godini života. Najčešće se uočavaju govorno-jezički problemi, ali su i socijalni
deficiti od značaja (Milačić-Vidojević, 2007).
U istraživanju provedenom u Srbiji, pokazano je da su najraniji indikatori
autizma u prvoj godini bili teškoće spavanja, ishrane, izmijenjen kontakt
očima, neodazivanje na poziv, nezainteresiranost za određene senzacije,
nezainteresovanost za igračke, neobičan stav tijela,
averzija prema dodiru (Milačić-Vidojević, 2007). Ovim istraživanjem pokazano
je da se najranija ponašanja koja izazivaju zabrinutost roditelja ne nalaze
na listi dijagnostičkih kriterija za autizam (osim abnormalnog kontakta
očima). Najčešća ponašanja koja navode roditelji kao rane indikatore autizma
su zakašnjeli razvoj govora i loša socijalna interakcija i to u drugoj godini
života.
ICD-10 još ističe i neprimjerenu prosudbu emocionalnih i socijalnih signala
te ograničenu upotrebu tih signala; zatim nedostatni emocionalni odgovor
na verbalne ili neverbalne signale drugih ljudi, izostanak upotrebe govornog
jezika, promjene u melodiji govora; te krutost i rutinu u svakodnevnim aktivnostima
i otpor prema promjenama. Osim toga, u ICD-10 se navode još i neke nespecifične
teškoće kao što su strahovi, fobije, poremećaji spavanja i hranjenja, ispadi
bijesa, agresivna ponašanja, samoozljeđivanje (Benaron, 2009).
6. KARAKTERISTIČNI OBLICI PONAŠANJA KOD AUTISTIČNE DJECE
Kod promatranja djece sa autističnim poremećajem, u skladu sa kriterijima
klasifikacijskih sistema, najuočljivija su ponajprije tri oblika ponašanja
(simptoma):
1. ekstremno zatvaranje od vanjskog svijeta,
2. posebno osebujan govorni jezik, i
3. grčevita povezanost sa poznatim (strah
od promjene).
Kod zatvaranja od vanjskog svijeta pojavljuje se ekstremni poremećaj
socijalne interakcije, javlja se izrazita autistična osamljenost. Veze
sa osobama, događajima i stvarima su abnormalne. Znakovi privrženosti
gotovo da i ne postoje: nema reakcija smiješka, pogleda oči u oči, nema
razlikovanja roditelja od drugih osoba, nema gesta anticipacije (npr.pružanja
ruku kako bi se dijete podiglo), koji se kod zdrave djece pojavljuju već
u trećem mjesecu života. Zdrava djeca gledaju da bi zaokupila pažnju drugih
ljudi ili da usmjere pažnju na neki objekt, a autistična djeca to ne rade.
Autistična djeca rijetko prva počinju kontakt sa osobom koja o njima brine,
osim kada su gladna ili mokra; rijetko prilaze drugima i gledaju mirno
ili „kroz“ ljude ili im okreću leđa. Mali broj autistične djece ima prijatelje.
Ona su zadovoljna sjedeći mirno, potpuno zauzeto sobom, ne primjećujući
kretanja drugih ljudi oko njih. Međutim, oko druge ili treće godine mnoga
autistična djeca počinju pokazivati nešto emocionalne privrženosti prema
roditeljima i ljudima koji o njima brinu (Delfos, 2005). No, ova djeca
često pokazuju snažnu povezanost sa predmetima, često su zaokupljena i
jako vezana za ključeve, kamenje, žičane košare, prekidače za struju,
te mehaničke uređaje. Ako se takve stvari mogu nositi, tada će dijete
hodati okolo s njima u rukama, što će mu onemogućiti da nauči neke korisnije
stvari (Davison i Neale, 1999).
Čak i prije dobi u kojoj se obično usvaja jezik, autistična djeca pokazuju
nedostatke komuniciranja. Sva autistična djeca imaju ozbiljne poremećaje
govora i jezika. U dobi od pet godina polovina ih uopće nema razvijen
ekspresivni govor, a djeca koja govore imaju specifičan govor koji se
razlikuje od drugih govornih poremećaja. Oko 50% autistične djece nikada
ne nauči govoriti (Rutter, 1966; prema Davison i Neale, 1999). Rezultati
istraživanja, čiji je cilj bio utvrditi kako roditelji autistične djece
prepoznaju rane promjene u ponašanju svoje djece, ukazuju da se problemi
u komunikaciji primjećuju u periodu između 18.8 i 49.5 mjeseci (Milačić-Vidojević,
2007). Gukanje, proizvođenje različitih glasova i tepanje, karakteristično
za djecu prije nego što počnu izgovarati riječi, kod autistične djece
je manje često i sadrži manje informacija nego kod zdrave djece (Ricks,
1973; prema Davison i Nealne, 1999). Karakteristično je za ovu djecu da
ponavljaju, obično sa izuzetnom tačnošću i monotono, ono što čuju da druga
osoba govori. Naprimjer, učitelj može pitati autistično dijete: „Želiš
li keks?“, a djetetov odgovor će biti: „Želiš li keks?“ To je odstupanje
u govoru autistične djece koje se zove neposredna eholalija. U odloženoj
eholaliji dijete može biti prisutno u sobi u kojoj je uključena televizija
i u kojoj drugi ljudi razgovaraju i izgledati potpuno nezainteresirano.
Nekoliko sati kasnije ili čak sljedećeg dana, dijete može ponoviti riječ
ili frazu iz razgovora ili televizijskog programa. Nijema autistična djeca
koja kasnije, vježbanjem, steknu nešto funkcionalnog govora, obično prolaze
kroz fazu eholalije. U prošlosti je većina istraživača vjerovala da eholalija
nema nikakvu funkcionalnu svrhu, ali se vjerovalo i da eholalija može
biti pokušaj komuniciranja. Drugo često odstupanje u govoru autistične
djece je pogrešna upotreba zamjenica. Djeca o sebi dugo govore u trećem
licu i tek jako kasno nauče sebe označiti sa „ja“. Ovo odstupanje je usko
vezano uz eholaliju, budući da autistična djeca često koriste eholaličan
govor, obraćat će se sami sebi onako kao što su čula da se drugi ljudi
njima obraćaju (Davison i Neale, 1999).
Ova djeca ne dosežu ili dosežu jako kasno razdoblje postavljanja pitanja,
a onda stereotipski postavljaju ista pitanja na koja već znaju odgovore.
Mnoga autistična djeca koja nauče govoriti ne mogu jezik koristiti za
komunikaciju, već ga koriste na mehanički način. Spontani govor autističnog
djeteta oskudan je i nezreo i uvijek je karakteriziran gramatičkim pogreškama.
Neka djeca izmišljaju nove riječi (neologizme) koje za njih mogu imati
posebno značenje. Kod mnoge djece je i glas upadljiv, nedostaje mu melodičnost,
naglašavanje riječi i dijelova rečenice, glasnoća govora je nepromjenjiva,
a ritam govora isprekidan. Autistična djeca postižu slabije rezultate
na testovima psiholingvističkih sposobnosti i zbog nerazumijevanja facijalne
ekspresije i gestovne komunikacije drugih osoba i slabijeg razumijevanja
verbalnih poruka, imaju većih teškoća sa usvajanjem apstraktnih pojmova
i generalizacijom što im dodatno otežava komunikaciju (Bujas-Petković,
2000). Autistična djeca imaju poteškoća u centralnoj organizaciji osjeta.
Oni dobro čuju, ali u potpunosti ne razumiju (pa ne mogu ni razviti govor),
oni drugačije osjećaju zvuk, dodir, pa čak i vidnu stimulaciju. Poznati
pokus Simon-Baron Cohena najbolje dokazuje ovu tvrdnju. Stoga, zbog nedostatka
komunikacije dijete može biti trajno obilježeno kao socijalno retardirano.
Grčevita povezanost sa poznatim očituje se u tome da djeca upadaju u stanja
straha i panike kada se nešto promijeni u njihovom neposrednom okruženju.
Autistična djeca postaju izrazito uznemirena promjenom dnevne rutine u
svojoj okolini. Ponuditi mlijeko u nekoj drugoj šoljici ili premjestiti
namještaj može dovesti do plača ili ispada. Čak i pozdravljanja ne smiju
varirati. Opsesivna kvaliteta, slična održavanju istovjetnosti, prožima
ponašanje autistične djece i na druge načine. Tokom igre mogu kontinuirano
slagati igračke ili praviti zamršene konstrukcije s kućanskim stvarima.
Mogu biti zaokupljena voznim redovima autobusa, smjerovima podzemnih željeznica
ili nizovima brojeva. Do adolescencije mogu postojati potpuno razvijene
opsesije. Autistična djeca pokazuju stereotipno ponašanje, posebno ritualne
kretnje i druge ritmičke kretnje poput beskrajnog njihanja tijela, pljeskanja
rukama i hodanja na prstima (Matson, 2009).
Neka djeca izvode prisilne radnje i kod njih se pojavljuje niz drugih
simptoma kao što su preferencije određene vrste hrane koju biraju po boji
i jedu neuredno, uprkos upozorenjima; autoagresivnost kao krajnje destruktivan
oblik agresivnog ponašanja, a objašnjenje za njega leži u pretpostavci
da je nivo endogenih opoida kod autistične djece viši te da je time i
prag za bol povišen; osjećaj straha koji proizilazi iz nemogućnosti spoznaje
i shvaćanja vanjskog svijeta i nemogućnosti komunikacije i objašnjenja
podražaja iz vanjske sredine (Delfos, 2005). Osobe sa autizmom mogu imati
i poremećaje seksualnih preferencija. U istraživanju provedenom u Srbiji
najčešće pronađene parafilije kod osoba sa autističnim poremećajem su
kompulzivna masturbacija, pseudoegzibicionizam, froterizam, fetišizam
i parcijalizam. U najvećem broju slučajeva poremećaji seksualne preferencije
mogu se objasniti karakteristikama autizma kao što su: pomanjkanje socijalizacije
i nedovoljan kapacitet imaginacije. To je i razlog zbog kojeg se poremećaji
seksualne preferencije kod osoba sa autizmom doživljavaju prije kao pseudoparafilije
nego neke devijacije (Glumbić, 2005).
6.1 Druge karakteristike autističnog poremećaja
a) Senzomotorika
Senzomotorički razvoj je relativno najjače područje autistične djece. Autistična
djeca, iako mogu pokazivati nedostatak kognitivnih sposobnosti, mogu biti
i vrlo spretna, naročito u gruboj motorici koja je spontata i prirodna (hodanje,
trčanje, penjanje, skakanje itd.) i skladnih pokreta kada se ljuljaju ili
održavaju ravnotežu. Fina motorika, a kasnije i grafomotorika (sposobnost
pisanja i crtanja), slabije su razvijene, no moguće je da se to događa zbog
slabe koncentracije i slabe zainteresiranosti djeteta pa čak i odbijanja
te aktivnosti. Autistična djeca često hodaju na prstima i izvode čudne pokrete
rukama i nogama. Najčešći stereotipni pokreti su pljeskanje rukama, lepršanje,
kuckanje prstima po predmetima i oni se mogu ponavljati mjesecima i godinama,
povremeno mijenjajući oblik, posebno ako se djetetu zabranjuje ta aktivnost
i ono tada jednu stereotipnu aktivnost zamijeni drugom (Quinn, 2006).
b) Igra
Autistično dijete se igra na svoj način, stereotipno i pretežno samo
sa sobom. Igra se gledajući vlastite ruke, uvijek na isti način-okreće
ih, približava i udaljava od lica. Igra se i sa predmetima koji nisu za
igru i miriše ih. Poskakuje i plješće rukama. Autistično dijete nema maštovite
i smislene igre. Dva autistična djeteta mogu satima i danima stajati sasvim
blizu jedno drugoga, a da se ne primijete. Autistično dijete se ne smije
dugo ostavljati da se samo igra jer su njegove igre stereotipne, a kada
postanu loša navika teško ih je otkloniti (Nikolić, 2000). Fizička igra
poput hrvanja i škakiljanja može djetetu predstvaljati zadovoljstvo. Opažanja
spontane igre u nestruktuiranom okruženju pokazuje da autistična djeca
provode mnogo manje vremena od mentalno retardirane ili zdrave djece kompatibilne
mentalne dobi u simboličkoj igri kao npr. igrajući se kako lutka ide u
prodavnicu ili igrajući se sa kockom kao da je auto (Sigman, Ungerer,
Mundy i Sherman, 1897; prema Davison i Neale, 1999). Rukama okreću uzice,
flomastere, olovke i tanjire, miču prstima ispred očiju i zure u ventilatore
i stvari koje se okreću. Često koriste igračke na prisilan i ritualan
način, ne koristeći ih u pravu svrhu.
c) Inteligencija i posebne sposobnosti kod autistične djece
Inteligentno funkcioniranje autistične djece je različito i kreće se
od prosječnih do lako i teško retardiranih. Zanimljivo je Kannerovo vjerovanje
da su autistična djeca prosječne ili čak natprosječne inteligencije i
da je njihovo loše intelektualno funkcioniranje samo posljedica autistične
nemogućnosti uspostavljanja kontakta i negativizma (Bujas-Petković, 2000).
Empirijska istraživanja pak pokazuju da oko 80% autistične djece postiže
ispod 70 bodova na testovima inteligencije. Upravo zbog značajnog broja
autistične djece koja su mentalno retardirana, katkad je teško razlikovati
ova dva nedostatka. Općenito, autistična djeca postižu lošije rezultate
na zadacima koji zahtijevaju asptraktno i simboličko mišljenje, a bolje
rezultate na zadacima koji zahtijevaju vizualno-spacijalne vještine. Međutim,
postoje slučajevi autističnih osoba koje pokazuju izdvojene vještine koje
odražavaju veliki talent. Talenti se mogu odnostiti na muziku, likovnu
umjetnost, kiparstvo, matematiku, mehaniku, pamćenje, kao npr. brzo množenje
dvaju četveroznamenkastih brojeva napamet, izuzetno dugoročno pamćenje
i mogu biti u mogućnosti ponoviti sve riječi pjesme koju su čuli prije
više godina (Davison i Neale, 1999). Autistične osobe koje imaju izrazitu
sposobnost za jedno područje zovu se autistični-savanti. Izuzetne sposobnosti
su veoma rijetke, kako u psihički zdravih tako i kod autističnih osoba.
U literaturi je zabilježeno nekoliko zapanjujućih sposobnosti autističnih-savanta,
a neke od njih su: šestomjesečno dojenče je mrmljajući moglo reproducirati
cijele operne arije koje je jednom čulo; petogodišnji dječak je mogao
rastaviti i sastaviti sat, radio, televizor i usisivač; autistična djevojčica
koja je mogla reproducirati cijele stranice teksta bez pogreške nakon
samo jednog viđenja, a to je mogla ponoviti i godinu dana kasnije (Nikolić,
2000).
ZAKLJUČAK
Od vremena kada je prvi put zapažen, autistični poremećaj kao da ima
neku mističnu auru, te stoga i budi velika interesovanja različitih istraživača;
od Earla (1934) koji govori o primitivnoj katatonoj psihozi, preko Lutza
(1937) koji posebna dječja psihotička stanja naziva dječjom shizofrenijom,
Margaret Mahler i Goslinoerove (1955) koje opisuju simbiotsku psihozu
do Bete Rank koja uvodi u literaturu sindrom atipičnog djeteta. Pojam
autizam razvio je švicarski psihijatar Bleuler (1911). Na djecu sa ovim
poremećajem dugo se gledalo sa adultomorfnog stajališta, međutim prvi
detaljan opis autizma i njegovih karakteristika dao je Leo Kanner 1943.
godine. Neznajući za Kannerov rad, Hans Asperger je 1944. godine opisao
sličan poremećaj nazvavši ga autističnom psihopatijom.
Autizam spada u pervazivne razvojne poremećaje i uprkos različitim pristupima
i definicijama, danas se dva najvažnija dijagnostička sistema, DSM-IV
i ICD-10 podudaraju u karakteristikama i kriterijima za dijagnosticiranje
autizma. Oba klasifikacijska sistema naglašavaju četri ključna obilježja:
1) kvalitativno oštećenje uzajamne socijalne aktivnosti; 2) kvalitativno
oštećenje komunikacije; 3) ograničene interese i stereotipske obrasce
ponašanja; i 4) početak prije treće godine.
Kod promatranja djece sa autističnim poremećajem, u skladu sa kriterijima
klasifikacijskih sistema, najuočljivija su ponajprije tri oblika ponašanja
(simptoma): 1) ekstremno zatvaranje od vanjskog svijeta; 2) posebno osebujan
govorni jezik; i 3) grčevita povezanost sa poznatim (strah od promjene).
Pored navedenih ponašanja, autistična djeca mogu imati i vrlo karakterističnu
senzomotoriku, njima specifične igre, a inteligencija ove djece je različita
i kreće se od prosječnih do lako i teško retardiranih.
Autizam je uistinu kompleksan i sveobuhvatan razvojni poremećaj, te predstavlja
veliki problem kako za samog autističnog pojedinca, tako i za okolinu
koja nastoji pružiti odgovarajuću brigu i pronaći odgovor na niz problema
koji se prije svega očituju u komunikaciji i odnosu sa okolinom, stoga
i u osobnom životu osobe sa autizmom. Osnovno je pravilo da se prema autističnom
djetetu treba ponašati onako kako bi se ponašali prema zdravom. Autizam
je često, naročito u samom početku procesa dijagnostikovanja, teško razgraničiti
od drugih razvojnih poremećaja u djetinjstvu i iako se ne može izliječiti
trajno, u suvremenoj praksi naglašava se važnost prepoznavanja ranih znakova
autizma i uključivanja djeteta u ranu intervenciju čak i prije navršene
prve godine života djeteta.
LITERATURA
• Američka psihološka udruga. (1998). Dijagnostički
i statistički priručnik za duševne poremećaje – DSM-IV. Jastrebarsko:
Naklada Slap.
• Aleksić, O. i sar.(2002).Mogućnost primene klasifikacionih sistema.
Psihijat.dan./2002/34/3-4/281-289/
• Benaron, L. D. (2009). Autism. Greenwood Press. Westport, Connecticut:
London
• Davison, G. C., Neale, J. M. (1999). Psihologija abnormalnog doživljavanja
i ponašanja. Jastrebarsko: Naklada Slap
• Delfos, M. F. (2005). A Stange World – Autism, Asperger's Syndrome
and PDD – NOS. Jessica Kingsley Publishers: London and Philadelphia
• Frith, U. (2008). Autism: A Very Short Introduction. Oxford University
Press: New York
• Feinstein. A., (2010). A History of Autism: : conversations with the
pioneers. A John Wiley & Sons, Led., Publication: United Kingdom
• Glumbić, N. (2005). Poremećaji seksualne preferencije osoba sa autizmom.
Autizam. Beogradska defektološka škola
• Happé, F. (1994). Autism an introduction to psychological theory.
UCL Press: London
• Matson, J. L., (2009). Applied Behavior Analysis for Children with
Autism Spectrum Disorders. Springer New York Dordrecht Heidelberg London
• Milačić, V.I. (2009). Aspergov sindrom–validnost dijagnostičkog koncepta.
Vol. 31, br. 3-4, 57-68
• MIlačić V. I. (2007). Kako roditelji autistične dece prepoznaju rane
promene u ponašanju. Psihijat.dan./2007/39/2/155-167/
• Nikolić, S. I sur. (2000). Autistično dijete: kako razumjeti dječji
autizam. Prosvjeta: Zagreb
• Quinn, C. (2006). 100 Questions & Answers About Autism: Expert
Advice from a Physician/Parent Caregiver. Jones and Bartlett Publishers:
Sudbury, Massachusetts
• Petković, B.Z. (2000). Autizam i autizmu slična stanja (pervazivni
razvojni poremećaji). Paediatr Croat 2000; 44 (Supl 1): 217-22
• Remschmidt, H. (2009). Autizam: pojavni oblici, uzroci, pomoć. Naklada
Slap.
PROCITAJ
/ PREUZMI I DRUGE SEMINARSKE RADOVE IZ OBLASTI:
|
|
preuzmi
seminarski rad u wordu » » »
Besplatni Seminarski Radovi
SEMINARSKI RAD
|
|